（来源：沈阳日报）

转自：沈阳日报

　　一场突如其来的胸闷胸痛，让法库县76岁老人经历了一场生命转运。乡镇卫生院初诊、绿色通道上转，县中心医院确诊心梗、及时救治康复——这条“一路绿灯”的救治链条，为生命抢得了先机。

　　从乡镇到县城，从胸痛到康复，老人转危为安的背后，是一条畅通无阻的生命通道，更是法库县以体系化慢病管理为纽带、让紧密型县域医共体从“治病”转向“健康”的生动写照。

　　如今，从村卫生室到县医院，“防、筛、诊、治、管、康”六个环节环环相扣，一张张“三色标签”、一次次入户随访，让家庭医生签约、医保支付、分级诊疗真正在基层形成闭环。

　　改革破题

　　以慢病管理撬动医共体转型

　　老龄化加速、慢病负担加重、医保基金压力增大、基层“留不住病人、管不住健康”——法库县曾经的困境，也是许多县域的共同痛点。破局之道在于：把慢病管理作为贯穿县乡村、连接预防治疗康复的“主轴”，推动“防、筛、诊、治、管、康”六个环节在三级网络中有机衔接。

　　以县中心医院为龙头，将县中医医院、19家乡镇卫生院、283个村卫生室紧密联结，同时将县疾控中心、县妇幼健康服务中心的基本公卫职能纳入医共体，构建“一体发展、防治结合、信息共享、多方参与”的紧密型县域医共体。构建覆盖全县的慢病管理体系，向上建强医联体，向下与家庭医生服务体系深度融合，实现服务上下贯通、医防有效融合，形成了完整的健康管护和连续性医疗服务能力。

　　76岁心梗老人从乡镇到县医院一路绿灯，正是这套机制的直接检验——基层首诊“盯得住”，转诊通道“转得快”，上级医院“接得稳”。

　　体系筑基

　　构建县乡村三级闭环管理

　　法库县着力打造标准统一、运行高效的慢病管理“操作系统”。

　　龙头强起来。构建“县中心医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础”的一体化、同质化、连续性的管理服务体系，形成了具有法库特色的责任共担、利益共享、管理协同、服务连续的慢病管理体系。

　　关口移下去。建立村医首筛、乡镇复查、县级确诊三级筛查网络，对高血压、糖尿病等常见慢病实施风险评估。持续加强“生活方式+医疗”服务，重点做好签约居民的全生命周期照护，　　，一张“网”兜住群众健康）而非某一次就诊，依托医共体资源及时发现和识别潜在健康问题，形成筛查、诊断、治疗、管理的完整闭环，动态更新“三色标签”。目前全县低、中、高危人群分别占75%、15%、10%，管理图谱一目了然。

　　信息联起来。远程会诊、心电、影像等系统贯通“村、乡、县、市、省”五级，累计上传数据2.5万余条次，让数据多跑路、患者少跑腿。建立“双向转诊绿色通道”，乡村医生通过平台一键预约，医共体转诊服务中心提供24小时响应服务。

　　服务下沉

　　打通健康管护“最后一米”

　　慢病管理难点在“最后一米”。法库县将家庭医生服务细化为“五大板块十二项内容”，组建“省市三甲专家+县医院包片主任+乡镇全科医生+村医”四级联动家医团队，明确随访频次、内容和标准。全县家庭医生签约率达89%，重点人群覆盖95%。每份健康档案做到“真、准、好、快”“纸质+电子”双轨运行，逐人制定“风险分析及对策”，实施“一人一策”管理。牵头医院成立“连续性医疗服务团队”，事前梳理病史、事中统筹分诊预约、事后跟踪康复回访，确保群众就医上下联动不断档。“一般病在市县解决，日常疾病在基层解决”成为现实。

　　基层“接得住”才能“管得好”。法库县打出能力提升“组合拳”：专家下沉制度化，省市专家每年下沉培训不少于60人次，覆盖20个学科，县级骨干定期驻点乡镇。线上培训常态化，每周二、四晚开设线上直播，全年不少于80场；线下每季度2次集中培训，全年8次以上。特别开设“中医大讲堂”，对283名村医和190名乡镇全科医生开展中医适宜技术培训，累计培训超1.6万人次。

　　改革成效

　　数据里的“健康答卷”

　　经过持续努力，法库县医共体建设交出亮眼成绩单：县域内综合就诊率从52%跃升至83%，基层就诊率从43%提升至75%，年服务总量突破50万人次，三四级手术同比增长56%；住院人次提升38.86%，乡镇卫生院收入提升30%；县域外就诊率从30.23%下降至24.32%。

　　面向“十五五”，法库县将锚定创建全国紧密型县域医共体样板县、全国基层中医药工作示范县、全国医养结合示范县目标，推动医共体从“功能型治疗服务联合体”向“责任型健康保障共同体”跨越，让体系化慢病管理扎得更深，让群众健康获得感更加充实、更有保障、更可持续。

　　沈阳日报、沈报全媒体

　　高级记者 樊华