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（来源：医学界）

转自：医学界

重症肌无力（MG）是一种由自身抗体介导、获得性的神经肌肉接头（NMJ）疾病，其核心特征是骨骼肌无力和易疲劳性[1]。当肌无力症状超出眼外肌范围，累及到球部（如吞咽、构音）、四肢和躯干肌肉时，即称为全身型重症肌无力（ MG），gMG约占所有MG病例的85%，是MG中最常见的亚型[2]。此类患者在临床上常常面临哪些治疗困境？随着当前研究进展又有哪些破局之法？针对这些问题，医学界有幸邀请到首都医科大学宣武医院笪宇威教授就gMG治疗困境、MG指南更新及gMG治疗新策略等方面进行了深度分享。

起效慢、不良反应明显：传统治疗方案局限凸显靶向治疗需求

针对gMG治疗困境，笪宇威教授指出，尽管大部分患者在常规非特异性免疫治疗（激素和非激素类免疫抑制剂）下可明显改善症状，但这些药物存在明显的局限性。首当其冲的是长期口服糖皮质激素所带来的不良反应，激素治疗的并发症会进一步增加疾病治疗的负担，同时有10%~20%的患者对常规免疫治疗药物反应有限，不能耐受药物不良反应或存在激素禁忌症的患者会陷入治疗困境，从而发展成为“难治性gMG ”[3]。其次，非特异性免疫抑制剂虽具有广谱抑制作用，但通常起效较慢，如硫唑嘌呤需要6~12个月起效，吗替麦考酚酯要2~12个月等[4]，且存在导致骨髓抑制、增加感染及肿瘤发生的风险。

此外，由于MG具有高度异质性，不同患者对药物的反应差异较大，部分患者疗效不佳或无法耐受副作用，导致临床医生难以在治疗初期为其选择精准有效的治疗方案。此外，病程长、疾病易复发以及药物的副作用，还可能进一步引发患者焦虑、抑郁等心理问题，严重影响了其生活质量。因此，临床上急需应用精准、高效、安全性良好的治疗药物。

以机制为基，靶向药物开启精准治疗gMG新路径

目前，gMG的靶向治疗药物主要分为以下几类[5]：

• FcRn拮抗剂：如艾加莫德，通过阻断Fc受体（FcRn）与IgG的相互作用，加速自身抗体的降解，从而降低致病性抗体水平。

• 靶向B细胞治疗：包括靶向B细胞白细胞分化抗原（CD）20 单抗，如利妥昔单抗，以及CD19单抗，如伊奈利珠单抗，以及靶向B细胞活化因子，如泰它西普等。

• 补体抑制剂：如依库珠单抗、瑞利珠单抗等，通过高亲和力特异性结合人类末端补体蛋白 C5，阻断C5裂解成C5a和C5b，从而有效抑制C5a诱导的促炎细胞趋化性和C5b诱导的膜攻击复合物的形成。

gMG 是一种由补体系统介导的自身免疫性疾病，其核心发病机制在于机体免疫系统产生自身抗体，这些抗体错误地攻击并阻断神经肌肉接头处的乙酰胆碱受体（AChR），损害其正常功能，导致肌肉收缩功能障碍。与此同时，该类自身抗体可激活补体系统 ——免疫系统中通常用于清除病原体和受损细胞的防御机制——反而引发对自身健康

肌肉细胞的攻击，造成补体过度活化，最终导致神经肌肉接头发生免疫损伤[1,6]。 在我国今年发布了《中国重症肌无力诊断和治疗指南（2025 版）》中提出以“最小症状表现（MSE）”为核心目标，要求MG-ADL评分0-1分，且治疗相关不良反应（CTCAE）不超过1级，或泼尼松用量控制在5~10 mg/d[5]。同时，指南进一步强调了长期维持治疗的重要性。 

瑞利珠单抗的临床研究数据与指南目标具有相关性。三期研究显示，患者用药一周后MG-ADL及QMG评分即获改善，中位时间2.1周MG-ADL评分降低≥2分，中位时间4.1周改善≥3分[7]。同时研究还显示瑞利珠单抗治疗138周时，62.8%的患者可将每日泼尼松用量控制于10mg以下，表明其能有助于激素减量[8]。在维持治疗方面，与接受治疗前相比，CHAMPION MG OLE数据显示治疗60周时临床恶化事件发生率显著降低71.3%（P＜0.0001），164周内症状持续改善，证实其持久缓解症状的优势[8,9]。 

在GMG成人患者的Ⅲ期研究显示，艾加莫德相比于安慰剂而言，达到MG-ADL持续应答（第1个治疗周期中MG-ADL评分改善≥2分且持续≥4 周）的患者比例更高（P<0.000 1）。艾加莫德的长期疗效及安全性开放标签扩展研究（ADAPT+）数据显示，在平均研究持续时间548 d中，无论患者是否为AChR抗体阳性，均可观察到具有临床意义的MG-ADL和QMG评分改善，且长期治疗未发现严重不良事件风险[5]。

RINOMAX研究结果显示，与安慰剂相比，利妥昔单抗500 mg单剂量治疗可提高新发GMG 患者达到最小疾病表现（第 16 周 QMG 评分≤4 分且泼尼松剂量≤10 mg/d）的比例，且耐受性良好。在难治性 MG患者中，利妥昔单抗可改善临床症状，延长复发时间，减少激素剂量。此外，利妥昔单抗在 MuSK-MG和青少年 GMG中具有显著疗效[5]。

总体而言，gMG靶向治疗通过多种机制协同推进，包括抗体清除、B细胞调节及补体抑制等途径，共同为实现指南治疗目标及个体化治疗提供了更多可能。 

具体问题、具体分析，以证据为辅探讨gMG临床新路径

基于现有临床证据与实践经验，补体抑制剂正在深刻改变gMG的治疗策略，推动其从传统阶梯治疗迈向早期靶向干预与个体化治疗并重的新模式。在治疗观念上，笪宇威教授提出一定要“具体问题，具体分析”。对于高疾病活动度的gMG患者（如MGFA分型≥2b），尤其对于需要早期干预、快速控制病情的患者，补体抑制剂具有重要意义。此外，难治性、激素依赖或不耐受，以及存在其他免疫抑制剂禁忌症的患者，也可考虑早期应用靶向药物，以尽快实现最小症状状态（MMS），并尤其注意减少神经肌肉接头不可逆损伤的累积。同时即便是初治患者，若症状严重也应尽早使用补体抑制剂以实现快速控制，减少不可逆性神经肌肉损伤。

另一方面，长期管理模式的建立也至关重要。借助起效迅速、疗效显著且安全性良好的治疗手段，有助于我们构建“早期达标—长期维持—减停激素”的完整治疗路径，为患者提供更持续、稳定的病情控制。同时需结合患者具体情况、医疗机构条件及药物可及性进行综合决策，逐步推动gMG治疗向更精准、安全、持久的方向发展。

结语

从传统非特异性免疫治疗的“起效慢、副作用明显”，到靶向药物的“精准调控、快速达标”，gMG的治疗格局正随机制研究的深入与指南的更新不断演进。2025版指南提出的“最小症状表现”目标，不仅为临床诊疗设立了清晰标尺，更凸显了“症状控制与安全耐受并重”的核心原则。

正如笪宇威教授所强调的，gMG治疗需立足患者个体差异 —— 高活动度者需早期干预防损伤，难治性或不耐受者需精准替代方案，初治重症者更需快速控症减风险。未来，随着靶向治疗手段的成熟与长期管理经验的积累，“早期达标、长期维持、安全减药” 的诊疗路径将愈发清晰，为更多gMG 患者破解“疗效与安全失衡”的困境，助力其回归高质量生活。

参考文献：

[1]中国罕见病联盟神经罕见病专业委员会，中国罕见病联盟重症肌无力协作组，中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组. 中国难治性全身型重症肌无力诊断和治疗专家共识（2024版）. 中华神经科杂志，2024，57(08):840-847. 

[2]Gilhus NE, et al. Myasthenia gravis. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):30.

[3]常婷,李柱一.重症肌无力的治疗:期待靶向免疫治疗时代的到来[J].中华神经科杂志,2022,55(4):9.

[4]Wiendl H,et al. Guideline for the management of myasthenic syndromes.Therapeutic Advances in Neurological. Disorders.2023;16:Doi.10.1177/17562864231213240(supplemental material)

[5]中华医学会神经病学分会神经免疫学组 . 中国重症肌无力诊断和治疗指南（2025版）[J]. 中华神经科杂志, 2025, 58(7): 721-741.

[6]Li Y, Arora Y, Levin K. Myasthenia gravis: Newer therapies offer sustained improvement. Cleve Clin J Med. 2013;80(11):711–721.

[7]Habib AA, et al.Eur J Neurol. 2024 Dec;31(12):e16490. 

[8]Vu TH, et al.Eur J Neurol. 2025.

[9]Meisel A,et al. J Neurol. 2023;270(8):3862-3875.

疫苗声明：

所有使用依库珠单抗和瑞利珠单抗的患者必须接种四价脑膜炎疫苗（ACYW135），在有条件的情况下接种B型疫苗。

本材料由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士进行医学科学交流，不用于推广目的。

审批编码：CN-169003  过期日期： 2026-01-22