●兵团日报常驻记者 雷蕾 任斐斐 通讯员 黄叶叶

编者按

今年7月印发的《国民健康“十五五”规划》提出，“推进家庭医生签约服务高质量发展，提高服务覆盖率和感受度。”作为居民健康的“守门人”，家庭医生不仅提供基本医疗服务，还承担着健康管理、转诊协调、用药指导等全周期服务职责。近年来，兵团各师市立足实际，利用多方资源，加快推进家庭医生签约服务，将一纸签约协议变成职工群众可感可及的守护。

居民：从“签而有约”到“约而有效”

“以前看病总要跑医院、排队挂号，我年纪大了实在受不了折腾，现在有家庭医生，在家就能看病、测身体，真是太省心了。”五师八十一团居民周太清说。

周太清今年82岁，居住在八十一团和谐社区，他和妻子常年患有高血压，妻子腿脚不便、无法外出，老两口的孩子一人定居国外、一人在博乐市，平日无法贴身照料，日常测血压、按时吃药成了全家最操心的事。

“以前没人提醒、没人监测，血压忽高忽低心里特别慌。”周太清说。自从签约家庭医生后，家庭医生定期上门为老两口测量血压，细致叮嘱用药规范，耐心讲解慢病养护常识，并根据老人身体情况调整健康方案。在持续贴心服务下，老两口的血压始终保持平稳，身体状态越来越好，一家人再也不用为老人日常健康忧心。

八十一团居民王光彦长期卧床，心脏状况不佳，依靠胃管进食，日常护理难度极大，往返医院更换胃管、做检查对家属来说费时又费力。“老人没有行动能力，每次去医院都是‘大工程’，多亏了家庭医生上门服务。”王光彦的家属感慨道。

针对老人的特殊情况，家庭医生始终重点关注，主动对接医院团队，定期上门为老人更换胃管、监测身体体征、排查健康风险，免去了全家奔波就医的辛苦，也为失能老人筑牢了居家健康防线。

如今，八十一团居民在家就能享受专业、贴心的医疗服务。职工群众看病就医的便利度、幸福感显著提升，织密织牢的基层健康保障网，让居民的健康更有底气、生活更有温度。

医生：从单打独斗到团队协作

从医27年，王秀兰有一大半时间都在和社区居民打交道。作为一师医院医共体一团分院的家庭医生，她的日常工作不是坐在诊室里等患者上门，而是背着巡诊包走街串巷、爬楼入户。

每个月从5日到19日，是王秀兰和团队成员固定的入户时间。平时只要居民一个电话，他们随叫随到。

但真正让王秀兰感到变化的，不是走了多少路，而是身边多了多少人。

如今，王秀兰的身后站着一整支队伍——全科医生、护士、公卫科医生，再加上医共体总院下沉的专家们，形成了“1+1+1+N”的团队阵型。团队内部各司其职：她负责健康档案管理和随访跟踪，全科医生负责诊疗评估，护士负责护理操作。

“遇到拿不准的情况，一个电话就能找到同事商量；碰到需要上门采血、换药的患者，检验科和护理团队马上就能支援。”王秀兰说。

穿过小区，沿着熟悉的路线来到姜嘉（化名）家楼下，10分钟的路程，王秀兰已经走过无数次。姜嘉的妻子葛秀华（化名）早已在小区门口等候。看到王秀兰等人的那一刻，她脸上的皱纹都笑开了花。

20天前，83岁的姜嘉手术出院后，王秀兰和团队成员便每周两次上门为他换药。换完药，王秀兰又细细叮嘱：“伤口要保持通风，千万别碰水。”

今年1月，63岁的签约患者王详因左腿骨折术后行动不便，无法前往医院复查。在以前，王秀兰可能只能口头叮嘱几句。但如今，她第一时间联系检验科，科室随即安排经验丰富的技师上门采血。“患者只需要往前走一步，剩下的九十九步由我们来走。”王秀兰说，这就是团队的力量。

不仅是王详，还有更多需要长期卧床的患者，都在家庭医生团队的接力服务中得到了持续、专业的照护。从一个人跑断腿，到一群人分工干，王秀兰切身感受到了“团队作战”带来的改变。她说，家庭医生不是一个人在战斗，而是一个体系在守护。过去觉得自己像一座孤岛，现在身后有整片大陆。“居民的健康，再也不是我一个人的责任，而是一群人的担当。”王秀兰感慨道。

师市：从基层独唱到上下联动

“年纪大了，腿脚不灵活，过去有点毛病就往医院跑，折腾得够呛。自从签约了家庭医生，一个电话，医生就能上门来，真是方便又贴心。”8月31日，六师五家渠市72岁的居民张秀阁对家庭医生签约服务赞不绝口。

张秀阁的切身感受，正是六师五家渠市以高位推动家庭医生机制建设、打通医疗资源下沉“最后一公里”的真实写照。近年来，该师市以紧密型医共体改革为牵引，把家庭医生签约服务作为分级诊疗的重要突破口，逐步构建起以六师医院、六师奇台医院为龙头，团场医院和社区卫生服务中心为依托，连队卫生室为基础的全覆盖基层健康服务网络。

长期以来，团场、连队职工群众看病难、看病远的问题较为突出。为破解这一难题，六师五家渠市卫健委联合多部门，着力推动基层医疗服务模式从“被动坐等”向“主动上门”转变。通过建立健全分级诊疗制度，持续推进家庭医生签约服务，为群众提供基本医疗、公共卫生和健康管理相融合的连续服务。

“我们要努力让职工群众在家门口就能看得上病、看得好病，让健康服务真正走进千家万户。”六师五家渠市卫健委疾控科工作人员应格格说。

围绕基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗目标，六师五家渠市持续推进家庭医生签约服务走向深入。截至目前，该师市已组建家庭医生服务团队104个，涵盖医护人员369人，累计签约群众29万人，其中重点人群签约6.3万人，65岁及以上老年人签约3.5万人，签约覆盖面持续扩大。

这些细致入微的服务，正在悄然改变职工群众的就医体验。从“有”向“好”迈进，六师五家渠市正努力让每一个家庭拥有更加坚实的“医靠”。