筑牢“三道防线”，实现“三方共赢”
（来源：国家医保局）
四川内江用数智手段搭建全流程智能审核与监管系统，免费接入全市2555家定点医药机构，筑起三道“智能防线”。针对小病大治、过度检查、挂床住院等医保场景，推动了基金安全保障从“事后处罚”转向“事前预警、事中干预、全程可控”的根本转变，让群众少花冤枉钱，让医药机构及时得到规范提醒、避免违规风险，也让医保基金使用更加安全，真正实现医保、医药机构和参保人员的“三方共赢”。
第一道是事前提醒。在医生开方、下达医嘱或患者结算前，系统实时比对医保规则、临床规则和药品知识库，对疑似违规行为进行弹窗或语音提醒，力争将违规风险拦截在发生之前。目前，系统累计提醒846.88万次，涉及金额889.29万元。
第二道是事中审核。在医疗服务行为发生后、医保结算前，对全量结算单据进行实时或准实时规则校验。对“明确违规”直接拒付，对“可疑”转人工复核，在结算关口实现实时拦截。
第三道是事后筛查。医保结算完成后，通过对全量历史数据进行深度挖掘、关联分析和趋势比对，识别异常模式、锁定可疑线索，为核实纠错提供数据支撑。
智能审核与监管，正成为维持“三方共赢”格局的主要支撑。2026年1至5月，内江市住院人次同比减少1.73万人次，基金支出减少4136.85万元；更直观的感受是，次均住院费和门诊费用持续下降。同时，定点医药机构违规使用医保基金金额同比下降45%，群众投诉举报量减少33%。另外，针对血透、住院、门诊购药等高风险环节，内江市持续拓展智能监管应用场景，逐步在全市定点医药机构免费安装场景监控系统，通过人脸识别防冒名、远程查房防挂床，让违规行为无处遁形。
智能审核与监管，让加强医保基金监管成为医保、医药机构和参保人员的共同愿望，也让“用好医保基金”在内江成为常态。
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