千倍效率实现病历审核结果“秒出”
转自：贵州日报
本报讯 5月13日，记者贵阳市医疗保障局获悉，贵州省、贵阳市两级医保部门依托“基于AI全病历的医保基金智慧风控项目”，启动特例单议病历合规性智能审核一年来，贵阳贵安不仅在全省率先实现特殊病例审核全流程数字化转型，而且极大提升了特例单议病历合规性的审核效率，为全国医保基金智能监管提供了有益的经验。
据介绍，特例单议病历是指在医保支付中，因病情复杂危重、住院时长或费用显著超标、使用新药新技术等，不适用常规病种付费标准，需由医院申报、医保部门单独审核评议、按实际合理情况调整支付的特殊住院病历。
2023年12月，贵阳市医疗保障局与科大讯飞合作启动“基于AI全病历的医保基金智慧风控项目”。2025年1月，该风控项目开始运行。该项目依托人工智能技术，分为“全病历数据中心”“医学人工智能平台”“医保人工智能内涵风控系统”三大核心，构建了医保监管新模式，有效缓解“人力不足”“手段不足”“矛盾后置”等问题。
2025年4月上线运行的特例单议病例合规性智能审核系统，依托该风控项目，以自然语言处理（NLP）与机器学习为核心技术支撑，精准聚焦病种复杂、费用异常、需单独审议的特殊病例，构建专业化、智能化审核模型，彻底突破传统人工线下审核模式效率低、周期长、标准不统一等瓶颈，为医保基金精准化、智能化监管提供强有力的技术保障。
截至目前，该系统已覆盖全市40家定点医疗机构，累计采集特例单议病历4000份，涉及医疗总费用4.02亿元。单份病历审核耗时压缩至1秒，效率提升1000倍，4000份病历全量审核仅用1小时，较2023年市医保局组织线下人工审核模式效率提升约100倍。系统通过全病历数据分析，累计识别疑似不合理申报病历55份，涉及金额468万元，占审核总费用的1.16%。以技术手段实现医保基金风险早发现、早预警、早处置。
（贵阳日报融媒体记者 商昌斌）
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