（来源：新安晚报）

转自：新安晚报

　　“有高血压、高血脂、糖尿病、体重肥胖、脑卒中病史的患者，可以到一区一号诊室对面‘脑卒中风险筛查门诊’筛查”……在中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）南区门诊，这道广播日复一日在心脑血管诊区循环响起。候诊人群中，总有一些人循声起身，走向那间挂着“脑卒中风险筛查门诊”牌子的小小诊室。

　　主管护师胡琼丹就在那间诊室里工作。和传统观念里负责打针发药的护士不一样，作为脑心健康管理师的她，守在这里的主要任务是筛查与评估。从2019年开诊至今，已有上万例患者走进这扇门。许多人推门进来，说的都是同一句话：“护士，我顺道来查一下。”而正是这些不经意的“顺道”，把许多站在卒中悬崖边的人，轻轻拉了回来。

　　从院前筛查预警，到住院期间的规范化护理和早期康复评估，再到出院后经年不断的随访与指导——胡琼丹和同事们所从事的，是贯穿脑卒中患者全程的管理。他们把自己比作卒中防线上的“守门人”：把没病的守好，不让风险进门；把病了的守住，不让复发回头。

　 防线推到发病之前

　　“脑卒中不是突然发生的，它是慢慢积累的。我们筛查门诊要做的，就是在它发生之前，先找到那些藏在身体里的‘定时炸弹’。”2019年12月，中国科大附一院（安徽省立医院）在全国较早设立了脑卒中风险筛查门诊。彼时，大多数人对脑卒中的认知停留在“发病了才往医院跑”，很少有人主动评估自己的风险。

　　而心脑血管诊区来来往往的患者，高血压、高血脂、吸烟、饮酒、体重超标几乎是家常便饭，他们和脑卒中之间可能只隔着一层薄薄的窗户纸。胡琼丹和同事们要做的，就是在患者候诊的间隙，主动为他们推开那扇了解自身风险的窗口。

　　每周一到周五上午，这支15人的护理团队轮流“坐诊”。他们从神经内科、神经外科、心血管内科、康复医学科等科室层层选拔而来，经过了系统培训，并获取“脑心健康管理师”认证。一张国家推行的“8+2”脑卒中风险筛查量表，配合细致的问询与检查，让每个人的风险等级清清楚楚地摆在面前。

　　开诊6年多来，上万人在这里完成了筛查。胡琼丹介绍，中高危风险的检出率超过了70%。这意味着每10个走进来的人里，就有7个需要进一步干预。更让她感慨的是，许多人原本只是陪同家人看病，候诊时无事可做，听到广播就过来看一眼，一查却发现了大问题。

　　对于评估为中高危的人群，胡琼丹会进一步针对存在问题给予个性化指导。从“发现问题”到“解决问题”，每当患者意识到卒中的潜在风险，真诚地说出“我知道了，以后一定注意”时，胡琼丹更真切地感受到筛查门诊的意义与价值。

　　从评估和宣教开始

　　筛查门诊是整条防线的第一道关口。而当脑卒中真的发生时，接力棒从患者住进病房的那一刻，便传到了护理团队手中。

　　“脑卒中急性发作后，大概有75%的患者会遗留下不同程度的功能障碍。”胡琼丹表示，这些障碍涉及肢体运动、言语表达、吞咽功能等，每一样都直接影响着患者出院后能否回归正常生活。护理团队的职责，就是在病情稳定后的第一时间启动评估和干预，和大脑重塑的窗口期赛跑。

　　在病房里，医生、护士、康复治疗师是紧密咬合的齿轮。医生负责诊疗方案，治疗师负责功能训练，护士则承担着筛查、评估和宣教的关键角色。床边发现吞咽异常，他们第一时间调整食物性状和进食姿势；发现患者肢体功能受限，立刻反馈给康复团队调整训练重点。这种协作不是各干各的，而是围绕同一个患者转，把“以患者为中心”真正落在每一个细节里。

　　为了让患者和家属清晰地预防卒中复发与病情加重，胡琼丹和同事们还制作了一系列脑卒中二级预防的健康教育视频，内容涵盖用药管理、危险因素控制、饮食运动指导、早期识别等。这些视频被加载到移动护理车上，推到患者床边播放。

　　“就像看电影一样，躺着输液的时候就能看，很方便也很实用。”不少患者与家属一边观看，一边还不忘用手机拍下，要带回家反复观看。胡琼丹介绍，相比单纯的口头宣教或纸质材料，图文并茂的视频让患者记得更牢。

　　在出院时，患者还会收到一份个性化的健康宣教单，上面详细列着饮食怎么调、运动怎么做、药怎么吃、血压怎么测、出现什么情况要马上就医。这些嘱托护理团队不知重复过多少遍，但他们从不觉得多余。“我们多说一遍，他们回家就多记住一点。记住了，做到了，复发的风险就降下来了。”

　 让陪伴延续下去

　　脑卒中患者出院，从来不是管理的终点。脑卒中复发风险非常高，正因如此，从2016年医院设立延续护理中心开始，胡琼丹和同事们便对脑卒中患者开展了长达近十年的出院后随访。出院后3个月、6个月，人工电话如约而至，问饮食、问运动、问用药，每年拨出的随访电话超过5000通，每通短则10分钟，长则半小时。

　　对于出院1年以上的患者，医院还开发了智能语音随访系统，每半年进行一次自动随访，至今已累计随访近10万人次。这套系统的内容，涵盖生活方式管理、危险因素控制等，逻辑与人工随访一样细致，让延续护理的覆盖面大大扩展，也让更多出院患者感受到自己并没有被遗忘。这种“不被遗忘”的感觉，是胡琼丹和同事们坚持延续护理最想传递的东西。“技术能救命，但陪伴才能‘救’生活。我们护理团队能给的，除了专业，还有这份长久的陪伴。”

　　除了院内的全流程管理，他们还将脑卒中防治的触角延伸到了社区与乡镇。到社区做宣教和义诊，给老年人量血压、测血糖，告诉居民怎么识别脑卒中的早期信号；到基层培训村医，让最贴近村民的人掌握脑卒中早期识别知识，抢在“黄金窗口期”内实现救治。

　　从院前筛查到住院管理，从出院随访到基层培训，胡琼丹和团队所做的一切，串联成了一条完整的卒中防治链条。在医院这间不起眼的筛查门诊里，在病房的移动护理车旁，在一年超5000通随访电话的这一端，他们守着这道防线，让那些“定时炸弹”被提前发现，让经历了卒中打击的家庭重新站稳，让走在漫长康复路上的人知道，身后的目光始终没有移开。

　　新安晚报安徽网大皖新闻记者叶晓张旭凡实习生桂月月万艳红