全国首创！福州市医保局打通政策惠民“最后一米”

“医保门诊”开处方 破解民生“心头结”

您是否曾为复杂的医保报销流程感到困惑？是否曾对特殊病种支付范围、异地就医备案一头雾水？当医生的专业诊断遇上复杂的医保规则，不仅患者犯难，医护人员有时也难以立刻给出精准解答。这些“政策之忧”，成了横亘在医患之间、影响就医体验的“隐形高墙”。

在福州，一个名为“医保门诊”的创新窗口，悄然改变着这一局面。它不是看病的门诊，而是医患双方都信赖的“政策顾问”；它不直接开具处方，却能为复杂的医保难题提供解决方案。这场由福州市医保局主导、全国首创的深化改革，通过一个“小切口”，精准撬动医保服务与规范诊疗的“大民生”。

“医保门诊”工作人员宣传医保政策。

破局

民生所呼 创新所向

“医生，这次看病的报销比例为什么和我想象的不太一样？”在福建医科大学附属协和医院，患者陈依姆满脸疑惑。她患有慢性病，需要定期到门诊开药，因为调整了用药方案，费用结构发生了变化。医生耐心解释了诊疗方案，但对于具体的医保报销计算方式，一时也难以说清楚。

陈依姆的困惑，也是千千万万参保群众就医时会遇到的问题。随着我国医疗保障体系覆盖日益广泛，政策细节日趋复杂，诸如疾病诊断相关分组（DRG）和病种分值（DIP）支付方式改革、药品与耗材集采、门诊共济保障、特殊病种认定与报销等专业问题，形成了一个“政策迷宫”。患者求解不易，容易对医疗行为产生误解；医护人员在日常诊疗中也常被这些跨领域的专业问题问住，影响了诊疗效率和医患信任。

打通医保政策惠民利民的“最后一公里”甚至“最后一米”，成为摆在医保管理部门面前的一道难题。福州市医保局敏锐地捕捉到这一深层次的民生需求，决定主动向前，将服务触角深度嵌入医疗行为的现场。

在护士的指引下，陈依姆来到门诊四楼的“医保门诊”窗口。工作人员热情接待了她，拿起单据，对着电脑系统，一项一项为她拆解，不到十分钟，陈依姆心中的疑团彻底解开。“原来是这样！算得清清楚楚、明明白白。有这个窗口在，我们看病心里踏实多了！”她感慨道。

市民在“医保门诊”咨询问题。

立标

试点先行 全域覆盖

看似简单的解惑场景，是福州市医保局坚持以“小切口”撬动医保服务“大民生”的生动体现。

2024年12月，在省市医保局的推动与指导下，全国首个“医保门诊”在福建医科大学附属协和医院启用。这个窗口如同精心打造的“政策样板间”，定位非常清晰：面向患者，提供政策咨询、报销指导、异地就医服务、投诉与纠纷处理；面向广大医护人员，提供基于具体诊疗方案的医保方案设计、疑难病种报销分析、医保基金使用规范等深度专业支持。

运行仅半年，这个“样板间”就交出了一份亮眼的成绩单：累计为148人次解决异地就医备案难题，进行复杂的疑难病种报销分析26人次，开展“一对一”医保稽核案例分析464人次。更值得一提的是，它成功梳理出40余个重点专科的“医保画像”，通过多部门会诊解决了13个系统性堵点问题，聚焦疾病诊断相关分组、药品追溯码等8项关键政策进行精准辅导。这里不仅是解决问题的窗口，更成了汇聚临床真实声音、驱动管理优化的重要数据来源。

在全面推广阶段，布点决策绝非“撒胡椒面”，而是综合考量医院级别、服务人口基数、医保基金使用情况、学科特色等多重因素，科学选址，确保资源投入的精准和高效。从市级的福建医科大学孟超肝胆医院，到区级的晋安区医院，再到县级的闽侯县总医院，一张覆盖全市的“医保门诊”服务网络迅速织就。

截至今年10月，全市已有29家定点医疗机构设立了规范化的“医保门诊”，实现了各县（市）区至少在2家医疗机构布点，累计服务量已突破1万人次。这意味着，在过去需要专门跑医保经办窗口才能咨询的复杂问题，如今在“家门口”的医院看病时，就能“顺道”得到权威解答，“15分钟医保服务圈”的内涵极大拓展。

增效

双轨服务精准赋能

“医保门诊”的生命力，在于其精准的双向服务定位，它如同一座坚实的桥梁，有效连接了医保政策、医疗行为与患者体验。

对医护人员来说，它是身边的“政策充电站”和“临床导航仪”。晋安区医院的医生们通过“医保门诊”，厘清了门诊长处方开药、血液透析分级收费、特殊病种支付范围等专业问题。长乐区中医院则将其作为一座“培训课堂”，定期邀请医保专家，结合临床案例为医务人员解读DRG支付方式等改革政策，推动新政策平稳“着陆”，减少“水土不服”。

“‘医保门诊’不仅仅是一个咨询窗口。”晋安区医院外科副主任医师林建康表示，“它更像一个嵌入我们工作流程的‘政策智库’。在制定复杂诊疗方案时，我们能及时了解到相关的医保支付政策和基金监管要求，从而在保证医疗质量的前提下，更加规范、合理地进行诊疗，这既保护了患者权益，也保护了我们医生自己。”

对患者来说，它是设在家门口的“医保管家”和“定心丸”。“医保门诊”的出现，优化了传统的诊间服务场景，当群众在医院就诊时，若突然发生无法直接使用医保结算的突发情况，医院收费处可以立即启动联动机制，联系“医保门诊”的工作人员协助排查原因。很多简单问题可以在现场迅速定位并解决，避免了患者来回奔波的麻烦，极大提升了就医满意度。

融合

职能清晰规范引领

为让“医保门诊”模式实现可持续发展，福州市医保局适时出台了《加强“医保门诊”服务管理的意见》。

意见明确了“医保门诊”的服务对象、内容、模式、点位设置和人员安排，为日常管理和具体实践提供了清晰、明确的“操作手册”，确保了各项工作有规可依，提升了服务的规范化与可持续性。

“尤为关键是，我们对院内相近职能的医保机构进行了清晰划分。”福州市医保局相关负责人介绍，他们对“医保门诊”与医院内原有的“医保服务站”的职责边界进行划分：“医保服务站”提供基础的医保业务办理和咨询；“医保门诊”侧重于“医保服务+医院管理”双轴驱动，不仅为参保群众在诊疗期间提供“医保+医疗”的综合服务，还为医护人员提供规范诊疗行为、理解医保基金监管要求、掌握支付方式改革动态、应用药品集采结果等全方位的专业政策咨询与解读，并兼具医患沟通、纠纷前期调解等综合功能。

以连江县总医院为例，该院同时设立了“医保门诊”和“医保服务站”，并进行了明确职责分工，将医保服务的窗口不断前移，实现了参保人员在医院就诊全流程中，都能就近、便捷地享受到精准化的医保服务。

协同

上下联动 惠民新程

“医保门诊”的顺畅运行，绝非医保部门或医疗机构任何一方的“独角戏”，而是深度协同的“二重奏”。福州市医保局深化了医保部门与定点医疗机构之间的沟通协调机制，致力于促进优势互补，形成合力。

例如，马尾区医保局在支持当地医院设立“医保门诊”时，派出了包括局机关干部、业务经办骨干以及服务行为监测专家在内的协同团队，为医院医护人员深入了解医保政策、规范诊疗行为、合理使用医保基金搭建了直接高效的沟通平台。

如今，一个以医院医保办为主体、医保部门全力协同的紧密合作网络已经形成。双方工作人员围绕医保经办业务、稽查稽核重点、DRG改革细则等核心议题，以及日常工作中发现的各类新情况、新问题，进行频繁而深入的交流。这种良性的互动，营造了浓厚的共建共享合作氛围，从根本上提升了“医保门诊”的服务能力和问题解决效率。

“‘医保门诊’更深层次的作用，在于它成为了改善医患关系的‘润滑剂’。”福州市医保局相关负责人指出，许多医患矛盾的根源在于信息不对称和沟通不充分，“医保门诊”针对服务中发现的共性堵点、难点，精准发力，对症下药。通过组织多部门会诊、修订内部管理制度、优化院内工作流程等实实在在的措施，从系统层面消除了许多产生误解的土壤，实现了医保服务与群众期待的同频共振，照亮了医保政策更加温暖、更加精准地惠及千家万户的前行之路。（记者 李晖/文 池远/摄）