很多人生病到医院就医，遇到了报销环节的问题和困惑，这时候往往会责怪医保局。医保局因为参与了相关政策的制定者和基金的管理，很容易成为群众就医不满的“焦点”，但很多时候，问题是多方因素共同造成的。

下面梳理了一份群众就医报销“必备知识”，希望能帮助大家更顺畅地就医，减少因不了解政策而产生的误解和麻烦。

第一件事：医保不是“全能保险”，它有报销范围

这是产生误会最重要的一点。医保基金的每一分钱都是所有参保人的共同财富，因此它必须确保用在最合理、最必需的地方，这就决定了它不能覆盖所有医疗费用。

“三个目录”要清楚：医保报销严格遵循《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施标准》。这意味着：

不是所有药都能报：进口药、特效药、保健品等可能不在目录内，需要自费。

不是所有检查治疗都能报：一些先进的、非必需的诊疗项目可能需要自费。

您在医生开具的账单上看到的“自费”项目，很多是由于不在目录内，而不是医保局不给报。

第二件事：主动沟通，就医前先“三问”

很多误会发生在医院环节。由于医院也受医保协议管理，医生在开具处方时需要考虑医保政策，但患者往往不清楚内在原因。

在医生开具检查或药方时，您可以礼貌地主动询问：

1. “医生，这个项目/药品在医保报销范围内吗？”

2. “如果有不能报销的，麻烦您提前告诉我一下，我好有个准备。”

3. “有没有功效类似但可以报销的选择？”（特别是在用药方面）

这样做既能让自己提前了解费用构成，避免结算时的“惊吓”，也是对自己知情权的尊重。医生通常都会给予解释。

第三件事：明白报销流程，责任要分清

很多人误以为医保局直接管着每一笔报销。其实，报销是一个涉及医院、医保系统、医保局三方的流程。

医院的角色：

是直接为您提供医疗服务并垫付医保报销费用的前端。您在医院窗口支付的钱，已经是扣除了医保报销部分后的“自付”金额。

医保局的角色：

医保局的是事后与医院进行结算、审核和监督。医保局确保医院提交的报销申请符合规定，然后从医保基金里把医院垫付的钱支付给医院。

为什么患者感觉医院有时会“推诿”？ 如果医院的某项操作不符合医保规定（例如超范围用药、分解收费等），医保局在审核时就不会拨款，这部分损失需要医院自己承担。因此，医院会非常谨慎，有时在一线的工作人员可能无法清晰解释政策，就容易造成“往外推”的印象。

第四件事：异地就医，务必提前备案！

这是目前投诉最多、误会最大的领域。很多参保人不知道，去外地看病不是拿着医保卡就能直接结算的。

切记！ 如果您需要去市外、省外的医院看病，一定要在出发前，通过国家医保服务平台APP、微信小程序或本地医保经办窗口办理异地就医备案手续。

不备案的后果：如果没有备案，很可能无法直接结算，需要自己先垫付全部费用，然后拿回参保地手动报销，不仅流程繁琐，报销比例可能还会降低。

责任认定：这完全是政策程序要求，并非医保局故意刁难。

第五件事：官方渠道查询信息，不信谣不传谣

医保政策复杂且时常更新，不要轻信“我听人说…”的小道消息。

权威信息渠道：

国家医保服务平台APP：功能非常强大，可以查目录、办备案、查经办机构等。