国内保险集团学习美国模式，构建自己的医疗体系已经发展很多年。但很多险资医院的院长并未转换经营思路，沿用自己在传统医院里的经营理念，导致战略方向和经营动作错配，运营结果不理想。希望以这个小文章，借用美国经验，精炼说明其底层逻辑的差异，以指导此类医院战略到业务的设计。

在美国主流医疗体系中有两种截然不同的模式——由保险公司构建的整合式“付费方-提供方”系统（如凯撒医疗集团）与传统的医院系统。传统医院模式基于零散的、以数量为导向的“按服务收费”（Fee-for-Service， FFS）模式，而整合模式则是一个垂直整合的系统，其核心驱动力是基于价值的“按人头总额付费”（capitation）结构。整合系统旨在通过主动管理人口健康来控制成本，而传统系统则专注于最大化每项服务的收入。这种差异对医疗服务的方方面面都产生了深远影响，包括长期战略目标、临床实践、患者体验以及行政流程。

由于中国的国家医保系统体系在逐渐完善过程中，随着DRG/DIP的普及，越来越向举国整合模式演进，但几十年的传统公立医院的经营惯性很大，大部分医院将经历很长时间痛苦蜕变的过程。而保险公司举办的医院，应该率先完成进化，主动适应市场变化和战略要求。

一、基本模式上的差异

1.1 整合式“付费方-提供方”系统：整合协作的医疗网络

整合医疗体系，通常被称为整合医疗服务网络（Integrated Delivery Networks， IDNs），是指在特定地理区域内拥有并运营医疗设施网络的组织。其关键特征在于整合，即将从初级护理到急性后护理等各种服务整合到单一的组织架构下。这与传统模式形成了根本性区别。

在美国，这种系统的组织架构是全面的，通常包括医院、医生集团、健康诊所、门诊手术中心、影像中心等。例如，凯撒医疗集团（Kaiser Permanente）的模型就将凯撒基金会健康计划（Kaiser Foundation Health Plan）提供的保险服务、由永久医生集团（Permanente Medical Groups）提供医生专业服务，以及凯撒基金会医院（Kaiser Foundation Hospitals）提供的医疗设施完美结合。这种模式将付费方（保险公司）和提供方（医院和医生）统一为一个实体，确保了服务与保险的协调一致。

整合医疗网络可分为不同类型，以反映其整合程度的差异。例如，横向整合模式，建立区域性或全国性的多医院系统，主要拥有并管理医院，并可能包括其他护理设施。垂直整合模式，为固定区域内居民提供“从摇篮到坟墓”的全面医疗服务，涵盖从产前护理到临终关怀等各类设施。

1.2 传统医院系统：碎片化的模式

在传统模式中，医院、诊所和保险公司是各自独立的实体，它们通过一系列合同协议进行合作，并分担财务和医疗责任，但并不属于同一主体所有。

这种组织上的分离导致了患者就医过程的碎片化。护理服务往往是零散的，缺乏初级护理医生、专科医生和其他服务提供方之间的一致支持和沟通。患者可能会在不同的实体间流转，每一次就诊都可能是一个独立的、不连续的事件，从而造成服务上的空白和脱节。   

二、对财务模式与成本控制策略的影响

2.1 传统模式：按服务收费（FFS）为核心的业务

FFS是一种以数量为基础的支付模式，医疗服务提供者根据其向患者提供的每项服务、程序、测试或筛查来获得报销。这种模式在美国和中国已主导了数十载。

该模式的核心激励是提供更多服务以增加收入。这可能导致不必要的医疗程序和对“数量而非质量”的过度关注，从而助长医疗成本的螺旋式上升。此外，该模式下，每位患者的账单金额差异巨大，收入上也有不确定性。但也有研究表明，由于其过度医疗，微观来看医疗质量有时更好，尤其对疑难杂重症患者。 

传统模式下成本管理是反应式的，由收入驱动。医院专注于增加其净患者收入（NPR），这与患者数量和床位数量直接相关。运营费用持续上升，成本控制往往是应对预算超支的被动措施。 

2.2 整合模式：按人头总额付费（Capitation）与基于价值的医疗服务

整合系统通常采用按人头总额付费的模式。这是一种基于价值的医疗服务形式，即服务提供方在一定时期内为每位患者获得一笔固定的预付款（例如，每月费用）。无论提供的服务数量多少，这笔费用都保持不变。

在这种模式下，财务风险从付费方（保险公司）转移到了提供方。医疗机构现在被激励去更高效地提供医疗服务，专注于预防性服务和成本效益高的治疗，以管理固定的预算。该模式鼓励提供方关注效率和质量，而不是服务数量。

医生薪酬也随之发生转变。整合系统中的医生薪酬越来越与基于价值的指标挂钩，摆脱了传统的以工作相对价值单位（wRVUs）为基础的模式。这种转变使得医生的激励与系统改善患者结果和控制成本的目标保持一致，而不仅仅是工作数量。   

整合模式的成本控制是一项主动的战略要务。采用多种方法来管理开支：

技术与数据分析：它们利用技术和数据分析来简化运营，减少浪费，并寻找成本节约的机会。

供应链与谈判：它们庞大的规模和市场影响力 使其能够像一个集团采购组织（GPO）一样运作，从而在供应和药品采购上获得具有竞争力的价格。例如，凯撒医疗集团优先使用仿制药并更快地采用生物仿制药，从而节省了数百万美元。   

网内利用率：通过在其网络内提供广泛的服务，IDNs可以在不进行昂贵的网外转诊的情况下满足大部分患者需求，从而防止因“客户流失”而导致的收入损失。   

因此，整合服务体系的经济逻辑更多是提升医险协同的深度。在销售端，通过支持健康保险的销售，获取保险的市场力量。在服务端，获得保险规模采购，保持财务稳定性。这与传统医疗以业务量取胜的模式截然不同。

三、对患者就医旅程与临床运营的影响

3.1 医疗协调与连续性

传统模式：患者的就医旅程常常是碎片化和脱节的。全科医生、专科医生和医院之间的沟通可能很差，导致重复检查、缺乏后续跟进以及患者困惑。系统难以实现医疗服务的“无缝”过渡。   

整合模式：医疗团队之间的协调是该模式的核心支柱。整合会诊/临床路径/转诊方案提供了一个多学科的、循证的指导，指导患者从初步诊断到长期随访的整个就医旅程。这得益于统一的内部基础设施和运营机制，使医疗团队能够协作并共享资源。其目标是为患者创造“无缝体验”，减少碎片化护理和医疗错误。

3.2 主动性与预防性健康服务

传统模式：FFS模式激励的是被动的、偶发性护理。医院的收入是在患者生病并需要服务时产生的，而不是在他们健康时。

整合模式：按人头总额付费模式为主动和预防性护理提供了强大的财务激励。综合系统专注于人口健康管理和慢性病管理，以使患者保持健康，避免住院。例如他们为糖尿病和高血压等慢性病提供主动支持，甚至开始整合针灸、按摩和正念等整体和补充服务，以改善身心健康，减少对成本更高干预措施的需求。   

3.3 技术与数据分析的作用

传统模式：技术和数据系统通常是孤立运作的。不同诊所和医院系统之间缺乏互操作性，导致“数据碎片化”，难以获得患者健康的统一视图。

整合模式：技术是运营的核心。综合系统利用统一的电子健康记录（EHR），整合所有护理环境中的患者数据，实现实时信息共享和增强的护理协调。它们还利用数据分析来识别高危患者群体，优化资源分配，并实施预防措施。远程医疗和远程监控也是关键组成部分，可以实现更高效的患者就诊和慢性病管理。

四、对主要利益相关者的影响

4.1 患者体验与健康结果

体验：整合医疗系统中的患者通常报告有更高的满意度，这归因于改善的诊疗过程协调、无缝的体验和以患者为中心的方法。等待时间的减少和广泛的网内服务选择也为此做出了贡献。   

健康结果：关于结果的证据各有所长。尽管一些研究显示，整合系统可以减少门诊和急诊就诊次数，并更好地管理慢性病。但在与患者最终结果上，其效果好坏参半。它可能对住院率和住院天数、生活质量有积极影响，但不一定对死亡率有影响。   

4.2 医生等临床人员体验

医生自主权：向整合模式的过渡，特别是当医生被医疗机构直接雇佣时，需要合理的权衡。整合模式可以解放医生，使其摆脱行政负担和财务压力，但也可能导致临床自主权的丧失。美国医学会（AMA）已发布指南，建议医生应保留对诊断测试、转诊和治疗方案等临床决策的最终控制权，而这在整合系统关系中可能会受到挑战。

薪酬与激励：整合系统的医生不以工作量获得更多报酬，而因实现质量指标和患者结果而获得奖励，这与整个体系设计的目标保持一致。这可以促进一个更具协作性和以患者为中心的工作环境，但同时也带来了与指标和问责制相关的新压力。

医护合作：凯撒医疗集团等整合系统倡导护理自主权、共同决策以及专业发展和研究的机会。这种协作的、以团队为基础的工作环境是整合体系经营的自然结果。

4.3 行政与账单流程

传统模式：在美国，账单流程出了名的复杂，让患者感到困惑。一次住院可能导致多张账单：一张来自医院的“设施费用”账单（使用UB-04表格），以及来自医生、麻醉师和实验室的独立“专业服务费用”账单（使用CMS-1500表格）。患者必须在一个由索赔、拒付和预授权组成的零散系统中摸索。

整合模式：通过整合付费方和提供方，整合系统可以显著简化账单流程。例如，凯撒医疗集团在向患者发送一份单一的、合并的账单之前，会先应用健康计划的福利。该系统的内部账单服务负责处理复杂的索赔流程、后续跟进和拒付管理 ，从而减轻了患者和医生办公室工作人员的行政负担。

在美国，保险公司构建的医院体系与传统医院体系的区别，不仅仅在于规模或所有权，它代表着理念、财务激励和运营设计的根本分歧。以FFS为基础的传统模式是一系列独立的实体，由数量驱动，导致护理服务碎片化和管理复杂。相比之下，整合模式是一个单一的、有凝聚力的系统，由基于价值的按人头总额付费结构驱动，激励预防性护理、效率和简化的患者体验。

我国医疗体系从国家政策方向而言，也在从考核服务数量到关注国民健康水平的持续转变，是举国体制下的强大力量，这将继续推动医疗市场的整合和协作。

我们的保险机构举办医疗机构时，要理解美国经验的底层逻辑和对经营动作的影响，不能再走传统医院管理的习惯路径。

用旧地图是找不到新大陆的！

本文来自微信公众号：张琨随笔，作者：张琨