“病不起”的美国人，在枪声背后暴露出深刻的信任危机。医疗费用的高昂让许多人对生病望而却步，一旦遭遇突发状况，高昂的医疗账单可能瞬间压垮一个家庭。而枪声的频繁响起，更是加剧了这种危机。社会的不安定使得人们之间的信任逐渐消散，邻居之间不再像过去那样相互关照，陌生人之间更是充满警惕。在这样的环境下，人们难以建立起真正的互助关系，面对疾病和危险时，往往孤立无援。这种信任危机不仅影响着个人的生活，也对整个社会的和谐与稳定构成了威胁。

随着联合健康CEO枪杀的案件进入审理，嫌疑犯路易吉持续受到美国民众的大量支持和声援。与此同时，美国医保面临的争议则与日俱增。

5月12日，特朗普行政令要求药企对标国际价格，至少降价近60%；5月13日，联合健康保险的母公司联合健康集团CEO Andrew Witty宣布因个人原因辞职，且公司暂停指引，导致股价一日内再度下跌18%；5月15日，美国司法部认为联合健康涉嫌欺诈行为，公司股价创下五年来的新低，这将美国医疗体系的矛盾再次推至风口浪尖。

患者沦为医院、药企、保险公司“踢皮球”的提款机，枪口背后是公众对医保系统日益高涨的不满情绪：到底是什么原因，让美国人一年看不上两次医生，却花了全世界最多的钱？高昂的医疗费用、复杂的理赔流程以及保险公司拒赔争议……美国医疗体系为何陷入“三不管”的困局，轰轰烈烈的奥巴马医改又失败在哪里？

本篇文章我们就来一起深入剖析美国医疗保险系统这个高度金融化、行政化、利润驱动的庞然大物，我们将梳理美国医疗体系的历史脉络、医疗资金流向，并深入探讨其背后复杂的结构关系与矛盾。

美国医疗系统史

Chapter 1.1 枪声背后：与雇主绑定的保险机制

如今频频遭人诟病的美国医疗系统，其弊病渊源可追溯至二战期间的诞生与变化。1940年代中期，二战期间的工资和物价管制促使企业通过提供健康福利吸引工人，从而催生了雇主提供的医疗保险制度（Employer-Based Insurance）。

在20世纪，美国这样与雇主绑定的保险制度是比较少见的。在加拿大等其它国家，雇主虽然会提供一部分医疗保障，但主体仍是政府提供的医疗服务；而美国却开创了将保险与就业情况直接挂钩的先河。

最初，美国企业只会为高级员工提供这类福利，但很快，工会的普及让享受医疗保险成为了所有员工共享的普适政策：二战前，美国只有10%的员工拥有健康福利，而1955年该比例已接近70%。

雇主愿意为这些多出来的工人承担称担保费的主要原因是联邦税法的修订：1943年，美国财政部（IRS）裁定，雇主为员工支付的健康保险不计入员工收入，因此免缴所得税；相反，若以现金形式发放给员工，则必须要缴税。这一决定使得医疗保险成为企业吸引人才的一种“税收优惠”形式，推动了雇主提供健康保险的普及。

1943年的裁定只是一个行政决定，并未被正式写入法律。1954年，美国国会通过《国内税收法》（IRC），正式规定雇主提供的健康保险不计入员工应税收入，这使得这一政策具有长期稳定性。在过去，由于战争时期的政策，加上当时人们的医疗花销并不大，雇主提供保险有相当的合理性；但今天，它的弊端已经大大超过了优势。

Larry Van Horn

范德堡大学教授：

由公司提供的医保可以免税这个政策扭曲了保险的本意，它影响了公司如何发薪的激励机制和大家整体购买保险的水平。因此，不只是雇主需要承担风险、负担保费，政府以免税形式提供的“补贴”才是危害的根源。

这种政府补贴的有害性，在印第安纳大学医学院的儿科教授Aaron E. Carroll的一篇分析中有提到：依赖于政府的保险系统限制了个人的职业选择和流动性，让许多人不敢提前退休。

从经济学角度，由于雇主提供了保险，往往就会降低工资。因此，不仅员工拿到的收入减少了，而且由于雇主支付的保险费用免税，税收补贴会进一步增加政府的财务负担。近年的数据显示，有1.55亿美国人依赖于雇主提供的医保，而这让联邦政府亏了3000亿美元的税收收入。

在雇主提供的保险之外，低收入人群和老年人的医保由美国的联邦医疗Medicare和Medicaid补助：1965年，美国总统Lyndon B Johnson签署通过了这一法案，为65岁以上的人群和残疾人提供Medicare，低收入人群提供Medicaid。

对于符合要求的低收入人群来说，Medicaid是完全免费的，联邦政府向州政府层面提供补助，从而覆盖低收入人群的保险。这些人大部分是儿童，也有无法负担医保的成年人。

在执行层面上来说，除了低收入家庭的儿童、怀孕女性、低收入的老人及残障人士这四种人群是必须覆盖的以外，其他的情况下都是由州政府来决定谁能获得这个补助。比如，收入相同的两名成年人在加州属于低收入人群，可以获得Medicaid，而在德州却不行。

此外，在疫情期间，联邦政府要求各州即使居民不再符合资格，也必须继续提供Medicaid医疗保障。但随着公共卫生紧急状态结束，这项政策在去年被取消，Medicaid也恢复了原有的资格审核。自那以来，超过2500万人失去了医保，这一过程被称为“Medicaid缩减”（the unwinding of Medicaid）。

和Medicaid不同，Medicare是为65岁及以上老人以及某些残障人士提供医疗保障的联邦医疗保险计划。虽然也有政府资助，但病人需要自己支付更多的医疗费用。

Medicare主要分为四个部分：

1.Part A（医院保险）：涵盖住院、护理院和临终关怀费用。对于多数美国人来说，这部分免费，因为他们在工作期间已经缴纳过Medicare税。

2.Part B（医疗保险）：涵盖医生看诊、门诊服务和医疗设备，但病人需要支付月费（通常大约为每月170美元左右）。

3.Part C（Medicare Advantage）：它是私人保险公司（比如联合健康、Humana、安泰Aetna）提供的替代性Medicare计划。政府把钱付给这些公司，让它们来管理Medicare服务，而保险公司则通过调整病人数据、限制报销范围来赚钱。

4.Part D（处方药保险）：帮助支付药品费用，同样由私人保险公司管理。

这就意味着，美国的Medicare系统分成两类：政府管理的（Original Medicare，主要是A和B），和私人保险公司管理的（Medicare Advantage，主要是C和D）。近一半的Medicare受保人选择了Medicare Advantage，而联合健康正是其中最大的玩家之一。

Chapter 1.2 巨头崛起：私人保险公司

联邦医疗补助设立之后的这段时期，也是保险巨头体量开始大幅增长的时期。70年代，联合健康成立，一跃成为了当下美国最大的保险公司。另一家巨头安泰人寿（Aetna），也在90年代成为了美国最广为人知的保险公司之一。

理论上来说，保险公司的职责是作为第三方协调病人和医院之间的沟通，并支付保险覆盖的医疗费用。而病人支付的大头则是每个月的保费。美国这种以保险公司为核心的医疗系统往往被称为“预付（prepaid）系统”，病人不直接支付每次看病的费用。

这种预付系统直接导致的后果是：医疗成本水涨船高，而病人并没有控制权。

Larry Van Horn

范德堡大学教授：

现在的医疗体系已经变为了预付制度，而其中很多医疗服务我们其实并不需要。由于付费决策中缺乏个人参与，医疗价格已经完全失控了，会出现大量严重的乱收费现象。

Marty Makary

约翰·霍普金斯大学教授及外科医生：

（著有《代价高昂的健康》）

如果没有明码标价，而是通过雇主或保险等中介机构事后向人们收取费用，我们就会看到大量严重的收费乱象。

换句话说，美国拥有全世界最先进的医生、设备和药物和治疗手段，但同时，也拥有全世界最落后的付费系统和官僚体系。那么，花在医疗上的钱，都去了哪儿呢？

刘诚

Eureka Therapeutics创始人、CEO：

一方面，美国在医疗科技和治疗水平方面毋庸置疑处于世界前沿，可问题的核心在于：美国医疗支出已占到了GDP的18%、人均医疗开支每年超过一万美元；而就整体人口健康而言，美国的平均寿命仅处于中等水平。这就引发了一个疑问：为什么在投入如此高昂成本的情况下，普通民众的健康水平和预期寿命却没有得到相应提升？

医疗资金流向：钱究竟去了哪里？

根据OECD的一份报告，2022年，美国人均花在医疗上的钱超过一万二千美元，在几大发达国家里是最高的，并且几乎是第二名的两倍。

然而，OECD数据也显示，在人均就诊次数里面，美国甚至都排不上号。换句话说，美国每人每年去见医生的次数少于1.5次，加起来却花了全世界最多的钱。而更复杂的是，在美国，同一个手术或者疗程，在同一家医院，需要的钱都不一样。

Medicare和Medicaid病人是最好理解的，因为他们由政府提供医保。一般来说，享受联邦补助的病人需要花的钱是最少的——因为政府补贴覆盖的人群最多（达到了总人口的将近40%），所以政府也有更大的话语权和医院谈判，并敲定较为低廉的价格。毕竟如果这家医院不同意的话，就会失去所有使用联邦补贴的病人。

但对于有保险的病人就不一样了：市面上的保险公司众多，每个保险公司底下又有几十甚至几百种不同的计划，每一个都要单独和医院协调医疗服务的价格，所以每一个的保费都不同，涵盖的范围与支付的比例都不一样。

而对于没有保险的病人，医院就更会收更多的钱，因为没有保险的病人几乎没有话语权，想要看病，就只能支付账单。

要理清账单的去向，我们需要逐一分析医疗系统中的各大玩家。

Chapter 2.1 头号玩家：日入巨款的非盈利医院

在美国，其实70%的医院是非营利性质的，比如斯坦福大学医院、Mayo Clinic，以及美国最大的天主教医院集团CommonSpirit Health。

张璐

Fusion Fund创始人、管理合伙人：

以CommonSpirit Health为例，这是一家拥有数百家医院和上万个医疗服务点的大型医疗系统。其资金支持并非依赖政府拨款，而主要来源于社会捐赠。CommonSpirit Health背后有天主教背景，是目前美国规模最大的信仰背景医疗体系之一，可以说教会在其中投入了大量资金。

然而，正因为该机构不以盈利为目的，其在优化系统运行效率方面的动力相对较弱。作为一家非营利机构，其年度目标并不是实现盈利，而是实现收支平衡。换句话说，它并不追求年末盈余，而是希望将捐赠资金和运营收入有效地用于全年支出。这些资金可能用于采购新技术产品，也可能用于提升社区医疗服务能力。可以看出，它的运营理念与以盈利为导向的医疗体系存在显著差异。

但是，公众对非营利医院的批评依旧层出不穷。所谓“非营利”，在法律上的定义其实就是免于缴纳联邦和地方税务的机构。直到1969年之前，政府是明文规定非营利医院为所有病人提供服务的，即使是那些付不起医药费的人，这种治病原则被称为“慈善护理标准”（charitable care standard）。

但是，1969年的税法改革将“慈善护理标准”改成了“社区利益标准”。变动后，许多之前不符合要求的支出都可以被归类为“社区利益”，而“慈善医疗”则变成了可选项，由医院自行决定如何履行这项义务。

2010年奥巴马签署了《平价医疗法案（Affordable Care Act）》，也就是奥巴马医改。在这一条新规定下，医院甚至可以将接受Medicaid患者视为“社区利益”，并将Medicaid的支付金额与医院自己计算的成本之间的差额计入“社区贡献”。

由于计入社区贡献的金额可以抵税，这一举措相当于大幅削减了非营利医院要交的税。这样一来，有的非营利医院反而挣的比营利性医院更多。研究显示，在美国2016年盈利最多的10家医院当中，有7家都是非营利医院。

Politic的一项分析指出，奥巴马医改让数百万新的付费患者进入了医疗体系。《美国新闻与世界报道》（U.S. News & World Report）评选的七大非营利医院的收入在这段时间增长了15%，而慈善医疗（社区利益中最直接的部分）反而减少了35%。

而医院的这些高额收入则与保险公司的“天价账单”密切相关。

Chapter 2.2 保险公司：天价账单幕后黑手与医疗服务编码

保险公司在医疗系统中承担的角色叫做付款人。前文提到，美国是一个“预先付款”的医疗系统，所以真正医疗过程中产生的费用是由第三方承担的。对于大部分人来说，便是保险公司承担。

一名持有商业保险的病人来到医院看病的流程是这样的：病人腰疼后美国的急诊室看病，医生确诊为阑尾炎，并进行相应的治疗。治疗结束之后病人不需要立刻付钱，因为医生会向病人的保险公司收取费用，而保险公司付完它们可以覆盖的部分之后，再由病人支付剩的钱。

不同的保险公司提供的保险产品不同，保险公司愿意覆盖的金额以及病人自己要付钱的金额（copay）也不一样。一般保险越好，个人需要出的钱也就越少。

而保险公司处理一次索赔，要首先判断别人的主治医生是否在别人选择的“保险政策的网络（network）”里面，也就是医生是否和保险公司签合同。而即使在医院被覆盖在保险范围内的情况下，由于有的医生隶属于医师协会，而不是医院正式雇员，而是在法律上属于合同工，就导致保险无法报销这个特定医生的费用，导致“惊喜账单”的出现。

更复杂的问题则是：保险公司并不在场，怎么知道别人接受的治疗是否被包含在包容买的保险里呢？为解决这个需求，医院里专门产生了一种工作：医疗服务编码（Medical Coding）。

Chapter 2.2.1 医疗服务编码

匿名保险从业者：

医院通常设有一个专门的部门，称为编码员（coders）。这些编码员的职责是根据病人的诊疗信息——例如接受的手术类型、住院时长、是否为门诊或住院病人、是否进入重症监护室（ICU）等——将相关服务内容转化为标准的医疗保险编码，主要包括CPT和ICD代码。

ICD和CPT是医疗服务编码体系里的两种编码标准。ICD，全称是国际疾病分类（International Classification of Diseases），是由世界卫生组织制定并维护的诊断编码，用于描述患者的疾病、健康状况或其他医疗情况。目前美国使用的版本叫做ICD-10-CM，即临床修订版。

CPT，全称是当前程序术语（Current Procedural Terminology），由美国医学会维护，主要用于描述医生或医疗机构提供的服务，比如手术、检查或治疗。这两种编码，一个描述病人生了什么病，一个描述医生做了什么事，经常配合使用，由专人填写后提供给保险公司。

从这个环节开始，各自的利益私心就开始形成了。

匿名保险从业者：

编码（coding）其实就是医生和保险公司之间的一种“对赌”。每一项医疗服务都需要被转成一个标准的代码（code），而这些代码一一对应着保险公司的赔付政策。

医生当然希望把账单最大化。比如，把一个本来是门诊（outpatient）的服务编码成住院（inpatient），这样保险公司就可能多报一点。再比如，有些并发症（comorbidities）可以让病情看起来更严重一些，从而进入一个更高的报销等级。医院还会加一些叫修饰（modifier）的东西，用来优化报销效果，把病人推到更高的付费组里。总之，里面有很多“技巧”，都是为了所谓的高报/上调编码（upcoding）。

但保险公司在这个过程中其实并不在病人床边，它们只是根据代码来判断，于是就会尽量把报销等级压下来，比如低报/下调编码（downcode），或者干脆直接拒保（deny）。这个时候，账单可能就回到病人头上了。病人只能回到医院要求重新编码（recode），再去跟保险公司申诉。

虽然病人接受的服务都是一样的，但账单上显示的编码却可能不一样。医院想多赚一点钱，就在账单上写一个更贵的编码，也叫上调编码（upcoding），而保险公司为了削减开支，就下调编码（downcoding）或直接拒保。

最近十年来，越来越多的保险公司开始使用AI自动审核编码，而AI让保险公司对上下调整编码这件事情变得更公平了，还是更容易被操纵了呢？

Chapter 2.2.2 AI拒保：AI如何改变了游戏规则？

理论上，通过AI将复杂冗长的医疗支付系统自动化是一件好事。比如Inbox Health和FinPay尝试建立的自动化医疗付款系统：它能通过人工智能的手段自动检查患者的保险状态、计算患者的支付费用，来减少保险公司需要人工审核的时间和错误率。

张璐

Fusion Fund创始人、管理合伙人：

自动化之后，医生能有更多时间真正花在病人身上，而且医疗编码（medical coding）的准确率也会提高。准确率高了，整个账单处理流程（billing cycle）就能更快进入下一步，保险公司也可以更快完成赔付。对病人来说，这当然是好事，对医生来说也是有利的。

但你觉得保险公司会喜欢这样的方案吗？自动化让报销处理更快、错误更少，意味着它们可能要赔付得更多、更快。所以你会看到，在这个系统里，各方的利益其实是不完全一致的。

而目前，许多保险公司却在利用AI处理医疗编码，在短短几秒内就拒绝支付它们认为不合理或者过高的费用。

ProPublica的一系列调查报道发现，包括保险公司及其第三方服务商在内的机构，正在利用AI玩弄保险系统，让拒赔成为一种低成本、高收益的商业模式。以美国大型保险公司Cigna为例，内部文件显示，该公司使用一个名为PXDX的系统，让保险公司医生在无需阅读病人病例的情况下，每秒拒绝超过1份索赔。

2022年，Cigna的医生在两个月内拒绝超过30万份索赔，平均每份只花1.2秒。一名前Cigna医生透露：“我们只是点击提交，一次能拒掉50个病例，最多只需要10秒钟。” 那么拒赔理由呢？仅仅是Cigna的算法自动匹配病人诊断，也就是之前提到的编码，和公司认可的治疗方案，如果不匹配，系统直接拒赔，医生只需批量签字确认。

Cigna内部估算，仅通过这种批量拒赔的方式，就能每年节省数十亿美元。尽管Cigna知道这种做法可能存在法律风险，但公司法务团队表示可以继续实施。一位前Cigna高管解释：“为什么不干脆全部拒赔，然后看看有多少人会上诉？从成本角度来看，这很合理。” 换句话说，Cigna深知大多数病人不会上诉，因此只要拒赔足够多的索赔，就能保证利润最大化。

但保险公司并不总是自己操作拒赔，它们也会外包给第三方公司。其中最大的玩家之一就是EviCore。这是一家Cigna旗下的公司，但包括联合健康、Aetna、Blue Cross Blue Shield在内的其他保险公司也使用它的服务。EviCore审核了超过1亿美国人的医疗索赔。

上文提到，Cigna使用的PXDX系统本质上是批量自动拒赔，保险公司医生无需阅读病人病历，直接在几秒钟内完成成百上千的拒赔。

而EviCore则在技术上更进一步：EviCore的“The Dial”拨盘系统可以根据保险公司的需求调整审核力度、提高拒赔率，甚至直接设置盈利目标。也就是说，EviCore可以随时调整拒赔率：如果想拒赔更多，公司可以让更多的病例进入人工审核，从而增加拒赔可能性。

EviCore承诺保险公司：每当在EviCore上花费1美元，就能给保险公司带来3美元回报。这意味着EviCore的商业模式就是“拒赔驱动”，它们的目标不是保障病人，而是帮助保险公司节省医疗开支。

一项2023调查显示，持有商业保险的病人和持有政府补贴的病人相比，更容易面临拒保的情况。总体来看，18%的美国成年人都在接受调查的过去一年内有被拒保的经历。

Chapter 2.2.3 事先授权：错失治疗良机的悲剧源头

包括EviCore在内的公司不仅通过技术手段拒绝支付治疗后的账单，还常常会利用事先授权（Prior Authorization）机制。这项手段遭人诟病的原因在于，它让保险公司在治疗前就拒绝支付，导致许多病人错过最佳医疗时机、最终悲剧发生。

事先授权，意味着在医生为病人提供治疗之前，需要向保险公司证明这件事在医学上是有必要的，用保险公司的术语则是有医疗必须性（medically necessary）。

一般情况下，如阑尾炎手术等常见的治疗手段是不需要事先授权的。但是，在治疗癌症或其他罕见病时，医生往往需要采取昂贵又少见的治疗措施，这就很容易遇到事先授权的问题。

1980年代，保险公司开始执行这个政策，但当时使用的范围和场景非常之少，一般只会用来确认如果病人要长时间住院的话，这个钱是花得有必要的。但到了今天，保险公司使用“事先授权”来拒绝为病人的治疗付款反而变的越来越常见。而讽刺的是，事先授权政策创立的初衷是为了给病人省钱。

2024年美国医药协会的一则报告指出，“事先授权最大的问题之一是其不透明且冗长的拒批流程。这不仅让试图获得治疗的患者感到沮丧，也让努力支持患者的医生倍感挫败。”

像EviCore自己的数据就显示，它2021年在阿肯色州（Arkansas）拒绝了高达20%的事先授权许可，相比之下，联邦的Medicare Advantage计划拒绝率仅为7%。这种情况导致了大量悲剧，例如一名48岁的病人，就因为保险拒绝事先授权一项CT检查，而错过最佳的检查和干预时期，最终被发现患上肺癌末期。这也使得很多医生也公开表达对EviCore这类公司的不满，将其称为EvilCore（Evil为邪恶的意思）。

而私人保险公司不仅令那些持有商业保险并遭到拒保的人头疼，甚至对于持有政府补助的人而言，也不能幸免。

Chapter 2.2.4 操纵病例：保险公司如何利益最大化

我们前文提到过的Medicare Advantage，它虽然是政府提供的Medicare计划的一部分，但是由私人保险公司承担，政府把钱付给这些公司，保险公司再具体决定病人获得的医疗服务。

2025年2月，《华尔街日报》爆出，美国司法部正在调查联合健康集团涉嫌滥用Medicare账单规则以获取额外付款的行为。根据报道，联合健康可能通过人为夸大病人病情，让Medicare支付更高的费用，而这些做法最终加重了政府和病人的经济负担。

联合健康能从Medicare Advantage中牟取暴利的关键手段之一，就是利用AI系统对病人病历进行“优化”。这不仅让保险公司能够夸大病情向政府索赔，还能精准计算何时切断支付，确保自己利益最大化。

这就给了联合健康这样的公司“操纵病历”的空间，因为病人的病情越复杂，政府支付的钱就越多，而保险公司就能赚得更多。 于是，“病人数据调整”成了一门利润丰厚的生意。

这起调查进一步加深了公众对保险公司的不信任。联合健康的股票在消息曝光后暴跌，并拖累了整个保险行业的股价。但这并非联合健康首次因Medicare Advantage计划面临审查。

美国政府为每位加入Medicare Advantage的病人提供固定支付，但如果病人病情复杂，保险公司就能从政府获得更高的报销金额。而联合健康等公司正是利用这一规则，大规模调整病人病历数据，以此增加政府支付。

此前，STAT在2023年的一项调查也发现，联合健康要求其医疗团队严格按照AI算法的计算结果切断重病患者的医疗支付，导致Medicare计划下的老年人和残疾人无法获得康复治疗。这个算法会预测出病人需要接受治疗的截止日期，而内部文件显示，管理层要求员工严格执行这一日期，确保在该日期到达时自动停止支付，而不考虑患者的实际康复情况。换句话说，向政府要钱时，联合健康越能让病人“看起来病得更重”，它赚的钱就越多；为患者交钱时，则是治疗的越少越好。

Chapter 2.3 隐藏链条：药企与设备公司

表面上看，病人需要面对的就是医院和保险公司。但实际上，在病人手中的账单里，还包括研发、制药、提供医疗设备的种种企业。

张璐

Fusion Fund创始人、管理合伙人：

大家平时可能不会特别注意到说客团体（lobbyists）。比如说你要跟药企谈合作，其实并不是你直接去找药企就能谈成的。很多时候，说客团体在背后发挥着很大的作用。他们可能从药企那里获得了很多合作资源——不能简单说是“政治献金”——但确实承担了药企影响政府决策的重要角色。

政府一方面希望对药品定价施加影响，但药企的定价又受到保险公司的制约，因为保险公司要和药企谈判，比如什么样的价格才愿意纳入报销。如果药价过高、不被纳入医保，那么超出的部分就要由病人自付。

再比如，在医院层面上，设备采购、药品价格的谈判，也涉及到复杂的协商过程。所以你会发现，这根本不是一个简单的双边关系，每一个环节、每一项服务背后，几乎都存在多边对话，没有哪一个主体能完全主导决策。这也就是为什么美国医疗系统看起来如此复杂。

同样的逻辑也适用于药物研发。你可能会问，为什么有些罕见病没有药？比如前几年“冰桶挑战”带火了的渐冻症（ALS）。其实并不是说技术上做不出来，而是药企在评估之后发现，研发一个罕见病的药可能要投入几十亿美元，但保险公司能否覆盖、价格能不能收回来、投资回报率（ROI）怎么算都不理想。最终就变成：不是技术做不到，而是市场不支持、前期投入太大，所以企业缺乏研发动力。

对药企而言，定价的过程和市场反响的关系很大。而到了最后，药品的定价，甚至可以与成本无关。

刘诚

Eureka Therapeutics创始人、CEO：

药价的定价逻辑，其实不是“我的生产成本是多少，加一个固定的利润率”这种方式。它真正的依据是：市场愿意为这个药付多少钱。也就是说，某个药的成本可能只有一块钱，但如果市场有需求，而且愿意支付，就可以定价一万元。只要市场能接受这个价格，能付得起这个钱，那它就是合理的定价，至少从企业的角度是这样。

以胰岛素为例，1996年，胰岛素刚进入市场的时候，一支Humalog胰岛素的价格是21美元，但到了2023年，它的价格却达到了274美元，上涨超过1200%。而胰岛素的制造成本甚至不足10美元。直到2024年，在拜登政府发布通货膨胀削减法案（Inflation Reduction Act）后，各大制药公司才将胰岛素价格控制在每月35美元，不过这只是针对有Medicare的人群。

制药公司能随意涨价的核心策略之一是微调专利：只要稍微修改一点点药物成分，就可以申请全新的专利，让药物继续受专利保护，不允许仿制药进入市场。

病人以为自己支付的是药物的研发成本，但实际上支付的是制药公司维持垄断的权力。到这里，医疗体系的复杂链条还没有结束。隐藏医院、保险公司和制药公司之后的，还有我们平时可能看不见的第三方公司。

Chapter 2.4 利益交织：第三方服务商

第三方公司包括我们前文提及的为保险公司提供人工智能系统、用来处理疾病编码和账单的公司，也包括其他很多提升医疗系统效率的公司。

比如，病人在医院填写了病史、保险信息后的大量数据就涉及到安全保存和管理的问题。像Epic Systems和2021年被甲骨文收购的Cerner这样的第三方IT公司，就储存了大量美国医疗系统里的数据。

而药品福利管理者（Pharmacy Benefit Managers）则介于保险机构、制药商、医院和药房之间。它们代表保险公司和制药商谈判，定下保险公司要付多少钱，以及零售药房可以以什么样的价格将药品出售给消费者。大型的药品福利管理者包括美国零售药房系统CVS旗下的CVS药局（CVS Caremark），以及联合健康保险集团旗下的OptumRx。

这些药品福利管理者声称自己为消费者省了钱，但由于它们禁止药房和保险公司公开讨论药品价格，其实谁都不知道自己最后的付的钱到底便不便宜。这在美国也引起了很多争议，比如就有媒体曾经报道过，药品福利管理的存在让包括糖尿病药物在内的关键药物价格上涨。

匿名保险从业者：

医院庞大的行政体系，加上保险公司同样庞大的行政体系，再加上它们之间雇佣的一些非常昂贵的咨询公司，比如德勤，每一个环节都涉及大量人员。其实如果不是出于某种善意、或者真心想改善医疗系统，这些人也不会选择进入这个行业，大家都是带着“我想要解决医疗问题”的意愿投身进来。

但问题是，每个人在系统里能优化的，往往只是手头上的那一小块。结果就变成了一个悖论：虽然每个参与者都在做事，但没有人能真正解决问题系统结构的问题。

核心问题：“三不管”的医疗体系

Chapter 3.1 “三不管”关系

在上一部分我们分析了那么多玩家，每一个表面上都似乎是想要为病人提供最好的服务。但美国的医疗系统，实际已成为了一个”三不管”的死局。

刘诚

Eureka Therapeutics创始人、CEO：

现在美国的医疗体系变成了三方关系：医疗服务提供者，包括医院、医生、护士和药品公司；患者，即我们自己；和作为支付方的保险公司。我认为这个体系进入了一个三不管地带。

这种结构导致的问题是：首先，患者无法自主选择医生或医院，因为保险公司决定了网络内的服务提供者；其次，患者对医疗费用缺乏议价能力，我们通常只知道共付额（copay），而不了解实际医疗费用；最后，服务质量难以保障，因为患者不是直接的付款方，缺乏对服务质量的控制权。

从医院的角度来看，它们的主要收入来自保险公司，而非患者。因此，它们更关注与保险公司的关系，而不是患者的满意度。

但对很多医生来说，他们对这个系统也无可奈何。哥伦比亚大学教授、急诊医师Helen Ouyang在发表于纽约时报的一篇评论上称，她被病人问到最多的问题就是：“我的保险能付吗？”而大部分时候，她也不知道这个问题的答案。在面对一位几乎心跳已经快要停止的病人时，她指出病人已经病的很严重了，不应该考虑这个问题，但这位病人思考再三，还是选择放弃了治疗。

近年来，从国会到医生再到民众，都提到医疗系统改革，但究竟怎么改、改什么，始终没有盖棺定论。比如，有倡议者提出要将医保系统改成所谓的“单一支付者（single payer）”系统，甚至许多州层面也提出了相应立法，但最终都没有通过。

即使像2010年奥巴马医改这样的政策，也没有解决核心问题，结果反而不幸放大了保险公司在这个系统里的影响。

Chapter 3.2 不减反增：奥巴马医改的负面影响

2009年奥巴马刚任职总统时，就将医保改革作为了一个重要议题。他的《平价医疗法案》最主要的内容，就是让那些由于没有雇主所以没有医保的人也能合理的享受医疗福利。但这一法案却在国会引发了极大争议，许多议员并不认同政府应该在医疗保险上扮演那么重要的角色。

刘诚

Eureka Therapeutics创始人、CEO：

奥巴马医改的出发点好不好？我认为出发点是好的，但问题在于，它没有真正解决根本的问题。我刚才提到的那个“三角关系”中到底谁来负责控制成本？

事实上，没有任何一方真正承担起控制成本的责任，因为这个体系背离了市场经济中“竞争促优化”的基本原则。反而因为有了奥巴马医保，全社会几乎都被纳入了对常规医疗成本的保障，使得“第三方保险支付”变成了默认机制，也进一步导致了医疗成本的失控。

换句话说，虽然奥巴马医改解决了几百万人没有保险的问题，但却让保险公司成为了整个医疗系统中唯一的可以支付医疗费用的机构，那么对于整个社会来说，花费其实不减反增。

Chapter 3.3 各有千秋：世界医疗体系对比

在全球范围内，各国的医疗体系各有不同，大致可以分为三种主要模式：

1.单一支付者系统（Single-Payer System）：政府主导医疗支出，所有公民享有基本医疗保障，比如说加拿大和英国采取的这种模式；

2.社会保险模式（Social Health Insurance）：由政府监管，但由私人或公立保险基金提供医疗支付，代表有德国和日本；

3.混合模式（Mixed System）：政府提供基础医保，私人保险提供补充覆盖，比如中国就采取的这样的方式。

加拿大的医疗体系采用单一支付者模式，即政府通过税收统一支付医疗费用，每个公民和永久居民都可以享受基本医疗服务。医生和医院直接与政府结算，病人不需要在看病时支付费用，也不涉及保险公司干预。

不过，这种模式的代价是医疗资源分配问题，特别是非紧急手术的等待时间较长。以髋关节置换手术为例，在加拿大，平均等待时间可能长达6个月以上，而美国的私立医疗机构通常可以在数周内安排手术。

加拿大的模式保证了所有人都能获得基本医疗，但资源有限，因此可能需要长时间排队。和加拿大类似，英国的国家医疗服务体系（NHS）也由政府资助，所有公民和居民都可以免费获得基础医疗服务，主要由税收支持。

这种体系的优势就是很公平，医疗服务几乎完全免费，病人不会因经济问题而无法看病。然而，英国系统的预算限制导致部分医疗服务短缺，例如看专科医生可能需要等待几个月。此外，药物审批严格，一些昂贵的新药可能无法进入这些服务体系的报销目录。

相比之下，美国的医疗体系没有预算上限，先进药物和治疗手段更快进入市场，但医疗成本极高，患者需要支付昂贵的费用。

德国采用社会保险体系，每个公民都必须加入医疗保险，主要由“法定健康保险（Statutory Health Insurance， SHI）”和“私人健康保险（Private Health Insurance， PHI）”组成。法定健康保险适用于大多数人，由雇主和雇员共同支付保费，政府进行监管；私人健康保险 适用于高收入人群和自雇人士，提供更快的医疗服务和更优质的私人医疗资源，但仍然有一定政府监管。

德国的优势在于医疗系统的稳定性，每个人都有保险覆盖，医生和医院的收入也相对稳定。然而，由于部分高收入人群选择私人保险，可能导致医疗资源分配不均。德国模式的关键是强制保险+政府监管，这确保了医保的普遍覆盖，同时提供一定程度的市场竞争。

在中国，我们知道政府会提供基础医疗保险，加之商业保险进行补充。中国医保的特点是：“保基础，不包全面。” 基本医保覆盖了大部分常见疾病和住院费用，但昂贵的进口药物、罕见病治疗等往往需要自费或者购买商业保险。

刘诚

Eureka Therapeutics创始人、CEO：

中国的医保体系有明确的覆盖范围：有些可以报销，有些不能报销。比如进口药可能不报销，只报销医保目录里批准的、价格相对低廉的药品。也就是说，中国医保的核心逻辑是：只保障最基本的医疗需求，如果你想用更先进、更昂贵的治疗方式，比如进口药或CAR-T疗法，那就得用自己的钱。这是一种“基本保障＋个人选择”的模式。

而美国的问题在于，它是一个私有制的国家，整个医疗体系也是由私营机构主导，理论上应该遵循市场竞争原则，由私人企业去推动效率和创新。但现实中，美国的医疗体系一切围绕资本运作，却又背离了基本的市场规则，没有真正形成有效的竞争机制。我认为，这正是美国医疗体系今天面临困境的原因所在。

多方博弈：阻力重重的改革之路

从雇主提供的健康保险、Medicare和Medicaid的诞生，到保险公司、医院、药企和第三方机构之间复杂的博弈，美国的医疗系统已经变成了一个高度金融化、行政化、利润驱动的庞然大物。

几十年来，这套系统创造了全球最先进的医疗技术，也催生了世界上最昂贵、最不透明的医疗账单。病人往往被夹在利益链条的最底端，面对着复杂的理赔流程、惊喜账单，甚至是AI主导的拒赔决策。而当医疗不再只是健康问题，而是一个资本游戏，真正的受害者只能是普通人。

联合健康CEO的枪击案、Cigna和EviCore的拒赔丑闻、Medicare Advantage的滥用——这一切都显示出，美国的医疗体系正在经历一场信任危机。公众的不满、政府的调查、企业的防守，这些矛盾最终会如何演变？目前看上去已经成为“死结”的美国医疗体系要花多大的力气才能实现改革呢？

美国尝试过奥巴马医改、提出过全民医保方案、各州也陆续探索自己的医保模式，但无一例外，都遭遇了重重阻力。保险公司、药企、医院、政府，各方的利益交织，让美国医疗体系陷入了一个“三不管”困局。

或许，美国的医疗体系不会在一夜之间改变，但枪声已然响起，信任已然崩塌。面对这样的现实，每一个美国人都必须思考一个问题：当医疗成了一场资本的游戏，我们该如何找回对生命的掌控权？