《死亡列车》：这是一辆充满神秘与惊悚的列车。每 5 人就有 2 人被强制送上车，仿佛命运的车轮无情地转动着。然而，你却拥有说“不”的权力，这看似是一线生机的抉择，却又隐藏着无尽的未知。踏上这列车，或许是踏入了一个生死未卜的世界，每一个车厢都可能隐藏着可怕的秘密。是勇敢面对那未知的命运，还是拒绝登上这趟死亡之旅，每个人都在内心深处挣扎着，而那列死亡列车，仍在黑暗中缓缓前行，等待着下一批乘客的到来。

电车难题

“电车难题”（Trolley Problem）是伦理学领域中最为人熟知的思想实验之一。

在网络上广为流传的版本，来自哈佛大学迈克尔·桑德尔教授的公开课。

桑德尔教授提问道：“假设有一个疯子将五个无辜的人绑在电车轨道上，一辆失控的电车正朝他们驶来，片刻后便将撞向他们。幸运的是，你可以拉动一个控制杆，让电车转向另一条轨道。然而，问题在于，疯子也将另一个人绑在了这条新轨道上。面对这种情况，你是否应该拉动控制杆？”

从功利主义的角度来看，显然应该拉杆——牺牲一个人，拯救五个人，是一种有价值且积德的行为。但功利主义的批评者认为，一旦你拉动了控制杆，你便成为一个不道德的人——你要为另一个无辜者的死亡负责，甚至可以认为你的行为等同于杀人。总之，这是一个令人进退两难的伦理困境。

有些网友评论道，这种讨论是“吃饱了撑的事”，并建议大家更关注身边的实际问题。

然而，今天的讨论正是聚焦于一个非常实际的问题，它不仅仅关乎五个人的生死，而是牵涉到上百万人的命运，可以说是电车难题的“新版本”。

教授继续说道：“假设每年有一次列车发出，我们叫这趟列车‘蓝天号’。‘蓝天号’搭载两千万乘客，事实上，全球大约有四成的人早晚会乘上这列车。列车一旦发车便开始无人驾驶，运行多年，尽管具体到达时间不确定，目的地却是明确的——铁轨的尽头——悬崖。所有乘客都会‘溶化在蓝天里’，无一例外。”

“大多数乘客并不知道蓝天号的终点，他们不太关心结局，更多的是在享受列车上的豪华设施和贴心服务。”

“车站上有几位工程师，他们很清楚蓝天号的悲惨结局，他们知道一个远程干预选项，能够改变列车的行驶方向。可是，他们也面临着‘电车难题’，因为新的轨道也不是100%安全，虽然肯定不是悬崖，能避免上千万乘客的死亡，但列车可能会出现脱轨或翻车，导致一定的伤亡。”

“可以想象，尽管这些伤亡人数相比全车乘客的死亡较小，但受害者家属和社会舆论可能不会宽恕工程师们，因为这些伤亡是工程师们主动干预的结果。车上的大多数人，即便幸存，也不会感激工程师的救命之恩，因为他们并不知晓列车的终极结局，可能还会对工程师谴责和追责。”

“面对如此两难的局面，理性的工程师们大概率不会轻易做出决定，因为毕竟这是自动驾驶的列车，工程师们并没有干预列车运行的责任。而且一旦干预，责任重大。很可能他们会选择放任不管，或者推迟决策，但推迟决策也存在风险，可能错失最佳干预时机，列车的速度越来越快，离悬崖的距离越来越近。”

“好了，现在轮到你们思考这个问题。如果你是在‘蓝天号’上，知道所有这些情况，但无法控制列车的走向，你会怎么办？”

学生甲：“我一开始就不会上‘蓝天号’。”

教授：“哈哈，的确，这是最好的选择。但如果你已经不幸上了车呢？”

学生乙：“我会立刻下车，并号召其他人一起下车。”

教授：“正解！恭喜你。看似显而易见的答案，可以说是一道‘送分题’，但答对的人不多。这值得我们深思。”

接下来的篇幅，我们将进一步探讨“蓝天号”的故事，主题是心血管疾病的灾难与预防。通过“蓝天号”的比喻，希望能够加深大家的印象，并更清晰地展示问题的本质。当然，最重要的是，希望大家能够有所感悟，知道一旦在这趟死亡列车上，能够如何“下车”。

人类最大的杀手

全球每年因心脑血管病而死亡的人数接近2000万，是所有死因中的头号杀手。我们说的“蓝天号“在现实生活当中，确实存在。

在中国，每年约有458万人死于心脑血管病，占所有死因的约43%。目前，心脑血管疾病的患者总数已经达到了3.3亿。高速增长的势头预计还将延续。所以教授说，按此趋势，我们在座的人四成以上都会登上”蓝天号“这趟死亡列车。

与40年前相比，心脑血管疾病的总人数增长了近三倍。造成这一增长的主要原因除了老龄化，不良生活方式是主要因素。

“不良生活方式是威胁全球和我国居民健康的最主要原因。”在去年中国心脏大会开幕式上，全国政协委员、中国工程院院士胡盛寿表示。世卫组织数据显示，在慢病致病因素中，生活方式占60%。目前我国高血压患者2.45亿，血脂异常患者2亿，超重或肥胖人群2.4亿，吸烟人群3亿，糖尿病患者9000万。

“究其原因，就是目前我国居民不良生活方式流行。过去30年我国吸烟所致死亡显著增加；80%的中国居民每日摄入盐多于12.5克；过去20年，男女居民身体活动水平分别下降44%和36%；我国人群肥胖率逐年增加；血脂异常发病率逐年增加，但知晓率仅30%，控制率不足10%。”

问题是很清楚了。但要解决问题，任重道远。

头号杀手的画像

我们首先来了解一下这位“头号杀手”的画像。

心脑血管病主要包括缺血性心脏病（即心肌梗塞）和脑卒中。脑卒中分为脑梗塞和脑溢血两种类型。

按病因，大约三分之二的心脑血管病患者属于动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD），其病因与血管斑块和高血脂密切相关。其次是高血压相关的心血管病，高血压与脑溢血有直接关系。实际上，高血脂和高血压是相互关联的，最终与不良生活方式息息相关。

重点在于，动脉粥样硬化是心血管病最大病因。

动脉粥样硬化是一个可长达30至40年的慢性过程。最初，胆固醇等物质在血管内壁沉积，形成斑块。随着时间推移，斑块逐渐增大，氧化后触发炎症反应，最终形成纤维化和钙化的斑块。高血压、糖尿病、吸烟等因素都会加剧这一过程。最终，这些病变斑块可能导致血管阻塞，甚至引发血栓，进而导致心梗、脑梗或脑溢血。

一旦发病，心脑血管病往往凶猛致命。在中国，急性心肌梗塞的救治率不足5%。原因在于急救的黄金时间仅为2小时，但在我国，心梗患者平均入院时间延误了5—8小时。三分之二的患者在入院前就已经死亡，根本没有机会接受治疗。

即便幸运抵达医院并得到救治，心脑血管病仍具有极高的复发率和致残率，对患者的生活质量、家庭乃至社会造成巨大影响。例如，即使使用最先进的治疗方法，超过50%的脑血管病幸存者仍可能面临不同程度的瘫痪，生活无法完全自理。正如俗话所说：“一人中风，全家倒下。”

根据国际权威医学期刊《柳叶刀》的研究，全球约有近20亿人面临动脉斑块硬化的威胁。在中国，受颈动脉粥样硬化影响的人数已达2.7亿。在40岁以上人群中，超过40%的人检测出颈动脉斑块，而在60岁以上人群中，这一比例接近95%。

其实相比癌症、阿尔茨海默症等慢性疾病，心脑血管病的病因相对单一明确，而且有较好的干预和预防手段。可以说，这是所有主要疾病中最容易进行干预甚至避免的一类。

难题，还是送分题？

乍一看，驱动心脑血管疾病（尤其是动脉粥样硬化性心血管病ASCVD及高血压相关疾病）的风险因素错综复杂：高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟、慢性炎症、遗传、年龄……似乎每一个都至关重要，人人都需要全方位防范。

这些判断并不错，但如果从ASCVD的核心发病机制来看，其实最关键的风险因素是——高血脂，更具体地说，是LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇，俗称“坏胆固醇”）的升高。

简而言之：高血脂是动脉斑块形成的“主犯”，而高血压、糖尿病、吸烟等，虽为“共犯”，却无法独立“作案”。只有真正控制住血脂，才称得上从根源遏制了ASCVD。

从治疗角度看，遏制“共犯”虽有助益，但不能根除凶杀案；唯有锁住“主犯”，才能从本质上改变局势。

什么是LDL-C，或者说坏胆固醇？

在常规体检报告中，我们会看到以下几项血脂指标：

医生在看体检报告时，会综合看这几个指标，比如HDL-C和LDL-C的相对比例等。但简而言之，最重要的还是看LDL-C（坏胆固醇）指标是否升高。

如今的主流医学共识认为：LDL-C升高是动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）最关键的驱动因素，因此几乎所有国际权威指南都将其作为干预的首要靶点。

大量研究已证明：

• LDL-C水平与心血管事件的发生率呈线性正相关，每降低1 mmol/L的LDL-C，心血管事件风险下降22%；

• LDL-C没有“安全下限”，越低越好；

• 干预越早、持续越久，收益越大。

这意味着，与血糖、血压等通常存在一个“正常范围”不同，LDL-C越低，风险越小。血糖过低可能引起昏迷，血压过低可能引发头晕甚至休克，但低LDL-C并没有发现这样的生理风险。

这个发现一方面佐证了LDL-C是心血管病的根源。更重要的是，干预LDL-C实际上是比较容易做到的。有证据表明，在极低的LDL-C，ASCVD可以完全避免。

从这个角度，人类最大的死因，也是健康长寿最大的一道题，看似一道难题，实际上是一道“送分题”。

问题在于，既然是送分题，为什么我们还都做错？

“蓝天号”的拉杆：医学版“电车难题”

我们不妨重返“蓝天号”的隐喻。

赛博士：

“如果我们将全民LDL-C控制到极低（<1 mmol/L），预计可预防80%的心血管事件——也就是减少600万例发病！这是改变‘蓝天号’轨迹的拉杆，应该立即拉下！”

温博士：

“没那么简单。LDL-C太低是否影响营养吸收、激素合成、脑部健康？是否会增加出血性中风或癌症的风险？这些副作用令人担忧。”

赛博士回应：

“事实上，婴儿和部分基因缺陷者天然LDL-C极低，发育却良好。PCSK9抑制剂的研究也表明极低LDL-C是安全的。风险主要来源于未知，但当前证据已经很明确。”

魏院士总结：

“目前全人群LDL-C降到极低还不成熟。即使降到1字头（1—2 mmol/L），可能都有过度医疗的嫌疑。比较稳妥的方法，我们可以设定‘分层干预’：高风险人群目标控制在1字头（1—2 mmol/L），中低风险人群控制在2字头（2—3 mmol/L）。”

这其实是一种平衡：兼顾干预效果与现实可行性。

但代价是——我们只能防住部分“乘客”，数百万人的风险依旧高悬。

赛博士无奈：

“是不是只能寄希望大家自己选择下车？”

魏院士一笑：

“正解。健康的主动权，终究还是握在每个人自己手中。”

《指南》的难处

2023年新版《中国血脂管理指南》已按风险等级设定了清晰的LDL-C目标。

虽然《指南》非常科学，也接轨国际标准，但在真正落地时，仍面临两大障碍：

1. 体检报告滞后：多数体检机构仍以3.4 mmol/L作为参考标准，未结合个人风险水平调整标准。例如一个患有高血压的50岁男性，即便体检显示3.0 mmol/L，看似“正常”，实则已超标。

2. 缺乏家庭医生体系：指南推荐的风险分层需医生主导评估，但当前大多数人并无家庭医生，也就难以意识到自己属于何种风险等级。

如何“下车”：实用建议

遵循指南与科学证据，以下是作者总结的一些可操作性强的建议，供大家参考：

1. 把2.6 mmol/L当作警戒线

多数体检报告将3.4 mmol/L视为正常，但对于45岁以上男性（或55岁以上女性），应以2.6作为警戒线。一旦超标，就应立刻就医，评估风险，考虑干预。

2. 获取多方专业意见

三甲医院医生经验丰富，但因看诊任务繁重，沟通时间有限。建议结合私立医院、社区诊所、预防医学中心等多种资源，听取不同建议，也可以咨询朋友的真实体验，甚至使用AI工具做辅助分析。信息充分，方案才会周全，真正符合你的个性化需求。

3. 对药物保持理性态度

“是药三分毒”的观念根深蒂固，很多人因此抗拒用药。如果医生明确建议干预，不要因刻板印象而延误防治的最佳时机。

4. 考虑“加一档”目标

按照最新科学趋势，LDL-C越低越好。如果你被评估为中危人群（目标2.6），可在医生指导下提升标准至1.8，提前获益更多。但切记，任何调整都应经过专业医生评估和认可。

5. 系统干预，生活方式是根本

控制血脂的同时，也不能忽视高血压、糖尿病等其他风险因素的管理。而生活方式的改变——戒烟、减肥、均衡饮食、适量运动、良好睡眠与情绪管理——才是根本性的解决之道。

我和医生的“赌约”

“那是不可能的。”

医生说这句话时，语气虽平静，但立场坚定。

彭医生是一家私立诊所的内科医生。由于定期体检和交流，我们已经认识多年。他专业、细致，也有耐心。

在最近一次体检中，他建议我开始服药。尽管语气温和，但我能感觉到他的认真。理由我也明白：我血脂超标已有十多年，同时患有高血压（正在用药控制），还有颈动脉斑块，确实属于中高危人群。

但我对他汀类药物还是有所抗拒。

我曾靠锻炼和减重成功控制血脂，还不想轻易放弃这条路。我也担心他汀的副作用，特别是对肝功能的影响。更重要的是，我不希望自己从此依赖药物。

于是我问他对某药品的看法。我有几个朋友正在用，评价很好。

彭医生解释说，某药品是一种新型降脂药，作用机制为PCSK9抑制，对LDL-C的降低效果显著，可单用，也可与他汀联合使用，副作用较轻，对肝功能影响不大。但他仍坚持，他汀的性价比更高，建议我先从它开始。

我则表示：

“我想先靠生活方式来尝试达标，我打算试试以下几点：

1）每天坚持锻炼；

2）减重3—5公斤；

3）控制饮食，尤其减少胆固醇摄入（如蛋黄）；

4）补充鱼油；

5）戴上连续血糖监测设备，控制血糖波动。

彭医生听完后，依旧平静地回应：“这些措施很好，但你目前BMI和运动水平本已不错，生活方式的改进空间有限。单靠这些想让血脂达标——不可能。”

我不服气：“给我6个月，我们看看谁赢。”

他笑着回应：“好，希望你赢。”

6个月后，结果出炉——我的LDL-C从3.7略降至3.4，仍旧超标（临界值3.37）。更重要的是，根据最新版血脂管理指南，我的目标其实是2.6。

我输了这场“赌局”。

我开始服用他汀类药物。除了偶尔肌肉酸痛，肝功能良好。三个月后，LDL-C降至1.54，效果理想，甚至超过了1.8的“加一档”目标。

彭医生建议我尝试减半药量，只要控制在2.6以内即可。我抱着试试的心态同意了，但内心其实更倾向于长期维持在1.8以下——若反弹，我会再与医生商讨，是否恢复原药量。彭医生应该能理解，毕竟他还提到：特朗普最近的体检报告显示LDL-C为1.3，是通过两种降脂药控制的。

又三个月过去，我在减半剂量的情况下，LDL-C仍维持在1.62。皆大欢喜。

我的体会和反思：虽然现在结果尚好，其实我早该在5到10年前就开始主动干预血脂。不要等到高血压、斑块、代谢综合征缠身，才来亡羊补牢。

无论医生多么敬业、科学多么进步，你才是那位需要决定和执行的人。

健康从来不是旁观者的游戏。

“蓝天号”的乘客，是时候主动下车了。

下车，不是放弃，而是觉醒。是从“潜在高危乘客”到“健康掌舵者”的转变。

总结

健康长寿最大的送分题，别做错：

• 动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）可防可治；

• LDL-C升高是动脉斑块形成的核心驱动因素；

• 降低LDL-C能显著降低风险，且“越低越好”；

• 对于中年以上人群，应将LDL-C的预警值设为2.6 mmol/L；

• 药物干预与生活方式双轮驱动，长期坚持才能换来真正收益；

• 最终，每个人都需要成为自己健康的第一责任人。

最后，留下两个问题给读者：

• 为什么说心血管病是一道送分题？

• 你怎么知道是否在“蓝天号”上？如果已经在车上，如何下车？

本文内容仅作为科普，不能替代专业医生临床诊疗意见，个人医学问题及用药请咨询专业医生。

本文来自微信公众号：奴隶社会 （ID：nulishehui），作者：天上的云（加州理工学院生物化学博士，研究蛋白质三维结构，曾就职麦肯锡公司十年）