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作者 | 首都儿科研究所皮肤一科 杨明、高莹

编辑 | 袁月

特应性皮炎 ( atopic dermatitis，AD) 是一种慢性炎症性皮肤病，表现为剧烈瘙痒和反复发作的湿疹样皮疹。AD发病与遗传、过敏、皮肤屏障功能障碍等有关，儿童常见，剧烈的瘙痒可引发睡眠障及心理问题，严重影响患儿正常的生长发育及生活质量。

AD治疗目的是快速控制急性症状并长期维持治疗，减少复发、避免不良反应。基础治疗方法为避免诱发因素、皮肤护理，外用药物，中重症患者还可能需要光疗或全身系统治疗。随着对AD 发病机制的深入研究，针对特定炎症因子的外用靶向抑制剂也逐渐应用于临床。

AD的基础治疗及外用药物

AD基础治疗包括皮肤护理、食物干预及避免接触过敏，外用药物治疗包括糖皮质激素，钙调磷酸酶抑制剂及新型药物。

皮肤护理：1.洗浴 建议用低敏无刺激的PH为弱酸性浴液，温度32-37℃，洗浴时间5-10分钟。2.使用润肤剂恢复皮肤屏障功能，进而减少AD严重程度及复发。应根据皮肤干燥程度及季节选用不同的润肤剂，夏季多使用润肤乳，秋冬季多使用润肤霜，使用次数以达到皮肤滋润光滑为准。3.衣着建议宽松凉爽，纯棉舒适，为不出汗为宜。不建议夜间盖被太厚。

食物干预：建议避食有明确过敏的食物4-6周以观察改善情况，否则不建议盲目避食，过度避食易致营养不良。

避免接触过敏：接触性过敏反应在AD患者中常见，发生率约6%-60%，常见的接触过敏物为镍、香料、甲醛、防腐剂、和橡胶等。建议AD患者尽可能避免接触上述致敏物。

AD外用药物主要为以下几类：

1.糖皮质激素（topical corticosteroids，TCS），外用糖皮质激素治疗皮肤病已应用70年，具有抗炎抗过敏、止痒、减轻局部水肿等作用，其种类多、经济方便、使用安全、疗效确切。

外用糖皮质激素根据剂型和药效强度可以分为四级：弱效、中效、强效、超强效。激素强度越大，抗炎作用越强，副作用也相对大些，应在医生指导下根据患儿年龄、部位、皮损严重程度选择合适的剂型和效能，以减少可能产生的一些副作用。

国内常用的弱效激素为0.05%地奈德乳膏，中效激素有0.1%糠酸莫米松乳膏、0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%丁酸氢化可的松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏，强效激素有0.05%卤米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏，超强效激素为0.1%氟轻松乳膏、0.05%氯倍他索乳膏等。

外用糖皮质激素的注意事项：

1)强度的选择：儿童应尽量避免使用超强效激素，推荐使用弱至中效的激素。一般角化、苔藓化或者肥厚的皮损首选强效激素，轻中度红斑、丘疹、脱屑选择弱效和中效激素；丙酸氟替卡松和糠酸莫米松属于中效激素，但它们都属于“软性激素”，软性激素是一类治疗指数高，即抗炎作用相对强，而副作用又相对小的激素的统称，临床使用安全可靠。

2）特殊部位的使用：面部、颈部及阴囊等皱褶部位，皮肤薄，药物经皮吸收能力强，原则上推荐使用中弱效激素，应避免使用含氟激素及强效激素。

3）使用方法：初治时应选用足够强度的激素制剂，以迅速控制炎症，根据皮损恢复的情况，使用时间一般为1-2周。炎症控制后逐渐过渡到较初始激素强度低的激素维持一段时间或者选用钙调神经磷酸酶抑制剂和一些新型药物。

外用激素维持治疗方法：①长期疗程间歇疗法：皮疹明显消退后，每周间歇使用1至2天，最长可维持16周；②序贯疗法：外用激素和非激素制剂各一次至皮疹完全消退，再使用非激素制剂间歇维持。

4）使用时间：一般来说对于轻中度皮损，选用弱效和中效激素，使用尽量不超过2周，但根据皮损恢复情况也可以连续使用4周；重度及肥厚性皮损，选用强效和超强效激素，连续使用时间一般不超过2-3周。

5）使用量：儿童一次使用不应超过体表面积的25%；外用糖皮质激素长期维持治疗AD，婴幼儿需<15g/月，儿童用量<30g/月，而对于AD急性发作期，用量应<30g/周。

2. 钙调磷酸酶抑制剂（topical calcneurininhibitors， TCI） TCI是AD的二线治疗药物，主要用于面颈部、乳房、生殖器等皮肤薄嫩部位的序贯治疗及长期维持治疗，其不良反应为短期的局部烧灼和刺激感。目前国内常用的TCI制剂有0.03%和0.1%他克莫司乳膏、0.1%吡美莫司乳膏。

3.一些新型药物

1）磷酸二酯酶-4抑制剂（phosphodiesterase-4，PDE-4抑制剂）：PDE-4可以介导环磷酸腺苷（cAMP）向单磷酸腺苷（AMP）的转化，进而降低细胞内cAMP水平，而T细胞及其他免疫细胞中的高水平cAMP可抑制炎症介质的产生。AD患者表现出低水平的cAMP和异常高的PDE活性，PDE-4抑制剂通过增加cAMP水平，促进白细胞介素（IL）-10等 抗炎因子生成，直接或间接地抑制核因子-κB途径及下游细胞因子和趋化因子的释放，从而调节炎症反应。

克立硼罗（crisaborole）： 2016年在美国上市，目前美国FDA批准适应证为3月龄及以上的患儿；国内上市时间为2020年，批准适应症为2岁以上儿童。不良反应与TCI类似，为用药部位短暂出现的轻至中度的刺痛及烧灼感。

OPA- 15406（MM 36，difamilast） 其不良反应发生率低，包括局部的轻到中度的刺痛及灼热感、AD症状加重、毛囊炎等。

RVT-501（E6005）另一种新型的局部外用 PDE- 4抑制剂，可显著减轻瘙痒症状，无严重不良事件，无皮肤烧灼感等局部反应。

目前OPA-15406和RVT-501都正在进行多项相关临床研究，以评价其有效性和安全性。

2)JAK-STAT 信号通路抑制剂 JAK-STAT抑制剂通过阻断JAK磷酸化及核转位过程，有效阻断信号通路的转导，从而起到缓解AD的作用。JAK抑制剂多为小分子，局部外用，易经皮吸收，疗效尚佳。目前在临床试验中的外用JAK抑制剂包括delgocitinib和 ruxolitinib。

3)治疗性芳香烃受体调节剂（therapeutic aryl hydrocarbon receptor modulating agent ，TAMA） TAMA可调控T细胞的分化，调节机体的固有免疫及适应性免疫应答，降低炎症细胞因子表达，减轻氧化应激反应，改善皮肤屏障功能，从而达到缓解AD 的作用。目前临床试验中的外用TAMA为tapinarof（GSK 2894512）。

治疗儿童特应性皮炎，还要谈激素色变？

对于许多AD患者，不了解疾病的慢性规律，无法很好的遵从皮肤护理方法和治疗方案是导致病情反复、长久得不到控制的原因之一。

用药不充分的原因主要为担心药物的副作用尤其是外用糖皮质激素的副作用，而停用激素类药物过早、使用量过少、时用时停、甚至于不敢使用。外用糖皮质激素恐惧症是指担心或害怕外用糖皮质激素，这种现象在全世界的患者和患儿家长中都很常见，激素恐惧症很可能是AD患者治疗依从性差和治疗失败的原因。

激素其实并不可怕，糖皮质激素副作用包括局部和全身的反应。长期局部外用激素可能会引起局部皮肤萎缩变薄、毛发加重、色素改变等，全身长期大量外用激素可能引起肥胖、易感染等，但这些副作用都是没有正确使用激素引起的。而激素的副作用其实是可逆的，停用激素后一般数月可恢复。对于有激素恐惧症的患者或其家长来说，正确认识激素的重要作用、合理使用激素，是可以规避这些相应副作用的。

因此特应性皮炎的治疗，应重视平时生活及皮肤的护理，急性期外用糖皮质激素为一线用药，在医生指导下合理用药可以尽量减少药物带来的副作用及降低激素恐惧心理，从而减少病情反复提高疗效；随着医学的发展，会出现更多的非激素类药物，待病情缓解后，可以适当选择其他药物。