论文背后 | 肾内科唐小琰：多中心研究课题的实施及论文写作经历
我的名字叫唐小琰，是简阳市人民医院肾内科的一名副主任医师，于2018年攻读四川大学华西医院同等学力内科学硕士，2021年获得相应学位，读书期间在张凌教授指导下我院与四川大学华西医院、中南大学湘雅医院、南昌大学第二附属医院、武汉市第一医院、广西医科大学第一附属医院、贵阳市第一人民医院、资阳市人民医院等13家医院肾内科及血液净化中心共同进行的多中心研究课题《Application of regional citrate anticoagulation in patients at high risk of bleeding during intermittent hemodialysis: a prospective multicenter randomized controlled trial》发表在《Journal of Zhejiang University-SCIENCE B (Biomedicine & Biotechnology)》其2021年影响因子5.552，现将课题实施及论文写作经历给大家分享。
《枸橼酸抗凝多中心课题》项目启动会议
1.课题设计
该课题由四川大学华西医院肾内科张凌教授为总设计师并由华西医院牵头进行的前瞻性多中心随机对照试验，在课题开始实施前所有参与医院都参加了线上会议，针对课题方案的设计及具体实施细节进行讨论，大家群策群力对课题献言献策，力求课题设计完美及达到预期试验效果。
2.伦理的审核
如果各家医院自行进行伦理的书写、评审需要较多时间，该课题由四川大学华西医院肾内科先在中国临床试验注册中心（Chinese Clinical Trial Register，ChiCTR）进行注册并进行伦理审核通过之后，各家医院按照该模板在自己医院进行伦理审核，多家医院均通过快审很快通过伦理审核进行课题实施阶段，为课题实施节约了时间。
3.课题实施
在课题实施期间，定期召开多中心线上会议，对出现的问题进行及时反馈及处理，每家中心有一名负责人进行数据统计及上传到课题APP，而我除了负责我院及华西医院课题实施及数据统计外还对所有中心数据进行分析整理，当遇到上传的数据与实际不符合或可能存在误差时则及时与分中心负责人联系核实数据是否正确及实施课题的细则有无不足之处以及时修正。如该课题试验组行枸橼酸抗凝前3小时需将透析液碳酸氢根离子(HCO3-)调为22-26 mmol/L，最后1小时HCO3- 恢复至 30–34 mmol/L有的中心未下调HCO3- 浓度或下调量较少则可能造成碱中毒。另外在采血标本时，血泵前标本采集需暂停枸橼酸钠和超滤5分钟，以减少体外再循环对检测指标的影响，而其余标本则直接采集，在实施中为避免各中心因人为因素造成的误差，我们将实施中的需要注意的细则以视频及标注红色文字的文本方式发在课题微信群中，做到同质化管理。
该课题进行1年多数据收集工作，在实施中遇到一些预想不到的困难，不亲力亲为是发现不了问题也解决不了问题的，如课题最开始收集是在9月开始气候还不太冷，在使用便携式血气分析仪进行标本检测时都很顺利，但到了1月份左右，我测数据时仪器反复显示技术错误、血凝固等问题，与厂家工程师联系发现原因是因为气温过低所致，温度过低？那就加热，于是每次进行标本检测前我先用吹风机把便携式血气分析仪表面及接触试剂的小窗口以及试剂加热2-3分钟，之后仪器再未出现错误提示，只有亲身经历才有所收获。
4.病例收集
多中心研究常面临分中心医院收集病例数较少的难题，为了在规定时间尽可能收集到足够的病例数，采取病例数量和质量与论文作者排名数相联系，我们医院最终收集的病例数最多，我作为第一作者，陈德政主任为第二作者。
5. 论文写作
论文写作前先熟读目前最新发表的相关文献，再结合课题收集到的数据确定写作重点，写作重点要突出“新”和“无”，就是该课题的创新部分和其他文章中目前未做的研究；其次深挖数据做统计，分析结果原因及影响因素。如枸橼酸抗凝的经典方法可以通过使用不含钙的透析液达到完全的抗凝效果，但存在低钙血症等不良反应的风险； 因此，需要将钙持续泵入静脉回流侧。而具有浓度梯度的含钙透析液可使钙离子从透析液中扩散到血液中，大多数患者的血清钙水平也可以维持在正常范围内，无需额外补充钙，使枸橼酸抗凝治疗更简单、更安全，但由于严重凝血导致的透析提前终止率高达13%，静脉壶的凝血率为 75.9%。为了改进这种方法，我们在血泵开始增加枸橼酸盐的剂量，并提高静脉壶的枸橼酸盐输注量，以减少外周回路的凝血。同时，直接进入体内的枸橼酸盐含量增加，因此，在透析结束前1小时，我们改用无肝素序贯抗凝，以消除枸橼酸盐蓄积的隐患，提高患者安全性。该研究探讨双段枸橼酸抗凝联合使用普通含钙透析液序贯抗凝治疗间歇性血液透析的安全性和有效性，并将不同年龄、性别、血管通路、血红蛋白、钙离子等作亚组分析进一步探讨影响凝血的因素。
6.投稿选刊
投稿前先选择与课题研究方向相关的杂志，其次选择杂志要看其审稿时间、综合评分、影响因子等，我选择《Journal of Zhejiang University-SCIENCE B》，投稿后约3个月被录用，经过2次大修，10余次小修终于见刊，每次修稿都是一次学习、进步，当收到杂志的那一刻，觉得自己所有的付出都有了回报，不经历磨难哪能见彩虹。
至此我也要感谢我的恩师张凌教授对我的指导和帮助，感谢院领导给我读书学习的机会，感谢科室主任陈德政以及所有的医护人员的支持，在大家的协助努力下课题才能顺利的完成。
《局部枸橼酸钠抗凝在出血高危患者间歇性血液透析中的临床应用 —— 一项前瞻性、多中心随机对照研究》课题毕业答辩（图左一为张凌教授）
枸橼酸抗凝方案在我院实施
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