家住南阳的70岁患者王某突发胸痛、晕厥，就诊于当地医院后被确诊为冠状动脉（简称冠脉）三支病变。当地医院多次尝试冠脉介入治疗，但术中导丝始终无法通过闭塞病变，判定手术难度极大，遂将王某转诊至阜外华中心血管病医院。

冠心病病区主任安松涛第一时间牵头组建多学科诊疗团队。结合患者的各项检查结果，团队制定了“两步走”的个性化诊疗方案：第一步，开通右冠脉闭塞病变，通过正向技术打通血管，改善部分心肌供血，为患者的心脏和全身状态争取适应与恢复的缓冲期；第二步，攻坚前降支高难度慢性完全闭塞（CTO）。针对患者前降支近段CTO病变的解剖特点，团队决定采用心外膜逆向开通技术——这是CTO介入治疗中的高难度术式，主要适用于正向导丝技术应用失败或闭塞段无残端的复杂病例。该技术需借助心脏表面的心外膜侧支循环，将导丝从闭塞血管的远端逆向送入，在这个过程中可能“借道”右缘支或后降支区域的血管网，绕过正向无法通过的闭塞段，最终实现血管再通。由于心外膜侧支血管通常极度迂曲、纤细且管壁薄弱易破裂，手术风险极高，被业内称为“悬崖上的舞蹈”或“钢丝上的芭蕾”。

第一阶段手术顺利开通右冠脉后，第二阶段的高难度CTO逆向开通手术如期开展。术中，安松涛精准操控导丝，沿右冠脉右缘支旁侧迂曲心外膜侧支循环通路，以毫米级的精度穿越心外膜血管，顺利抵达前降支闭塞病变远端。手术的核心难点集中在一处“黑点样”血管死折：该段血管成角锐化，接近直角，且管腔严重狭窄，导丝通过时阻力极大。安松涛巧妙利用心脏周期性搏动产生的血管位移“窗口”，同步操控导丝进行微幅试探性推进，最终成功穿过闭塞段，建立起正向血流通路。

血流通路建立后，新的难题随之而来：患者的冠脉中远段存在大范围严重钙化，必须进行冠脉旋磨术才能为后续支架植入创造条件。冠脉旋磨术的核心风险在于，若病变区域合并心肌桥（血管走行于心肌组织内），高速旋转的旋磨头通过时，心脏收缩期心肌对血管的挤压可能加剧旋磨头与血管壁的摩擦，导致血管破裂，进而引发致命性心包填塞。因此，该类病变的旋磨治疗在国内外均属于高风险操作，临床决策需极为审慎。团队借助“第三只眼睛”——血管内超声（IVUS）进行精准评估。超声显示存在心肌桥，但长度较短、管腔尚可，具备旋磨可行性。在完善应急预案后，安松涛决定实施冠脉旋磨术。术中先用旋磨头处理近段钙化病变，随后精准操控，缓慢地将高速旋转的旋磨头通过心肌桥区域，对钙化结节进行旋磨。

在整个手术过程中，团队成员严密监测监护仪上的心电图、血压及血氧饱和度变化，随时准备应对突发状况。最终，旋磨头顺利通过全程钙化病变段。造影及IVUS检查显示钙化结节已被充分打磨碎裂、血管壁平整，随后团队顺利完成球囊扩张及支架植入。造影显示前降支血流通畅，心肌血供恢复良好。手术成功。

术后，患者的胸痛、气短症状明显缓解，目前恢复良好。（作者供职于阜外华中心血管病医院）

责编：韦永柔

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终审：杜海燕